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四川大学-香港理工大学灾后重建与管理学院研究生会

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麦肯基疗法,脊柱病疼痛的克星

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发表于 2013-11-25 09:19:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
   
      McKenzie先生独创的一种专门治疗颈肩腰腿痛的技术。是目前治疗颈肩腰腿痛的最新非手术疗法。具有安全、见效快、疗程短、容易预防复发的特点。因为对腰椎研究所作的贡献,Robin
      McKenzie于1983年被国际腰椎研究会接受为会员,并于1982年成立了McKenzie国际学院,用以研究McKenzie技术和向全世界推广该技术。
        McKenzie先生认为坐姿不良和反复低头弯腰是造成颈肩腰腿痛的重要因素,因此,正确姿势的维持和有针对性的运动会消除患者颈肩腰腿痛的症状。为此设计了一套完整的评估表,通过详细的体格检查和运动试验,以确定适合患者的姿势、运动手段或适宜的手法,并施以治疗,健康运动指导。患者的疼痛、麻木、发胀等症状会在数天之内缓解甚至消失,其间不需要服用任何药物或是手术治疗。  McKenzie认为在患者掌握了适合自己的运动方式后,即使以后因为劳累而导致颈腰痛,也不必马上来医院找医生,自己在家做特定的运动就可以缓解症状。在特殊情况下做运动时症状加重,就必须停止并来医院找医生重新检查和评估。)
      第一节 概述
      一、起源
        麦肯基力学诊断治疗方法的创始人是新西兰的物理治疗师麦肯基先生(RobinMcKenzie)。整个诊断治疗系统的创立与发展源自于一个偶然的病例。
      1956年,麦肯基先生在新西兰惠灵顿的私人诊所行医。史密斯先生是他的一个患者。史密斯先生右侧腰痛,右侧臀部、大腿和膝部疼痛,弯腰不受限,腰向后伸展受限。麦肯基先生为史密斯进行了3周的治疗,但史密斯症状没有改善。有一天,当史密斯来到诊所时,他被告知进入治疗室上床等待。但工作人员并没有注意到治疗床的一端已经被抬起。史密斯脸朝下趴在床上使得腰处于过度伸展位。在那个年代,腰伸展位被认为是对腰痛患者非常有害的体位。大约过了10分钟,麦肯基先生进治疗室时才发现这个“错误”,但让人不可思议的是,史密斯竟然认为他得到了3周以来最好的治疗。他的腿痛已经消失,右侧腰痛转移至腰正中部,另外他的受限的腰伸展角度也明显得到改善。史密斯从俯卧伸展位变换至站立位后没有再出现腿痛,症状没有反复,好转得以维持。第二天,麦肯基先生有意让史密斯重复同样的姿势进行治疗,结果腰正中部的疼痛完全消失。
      从这个偶然的病例开始,麦肯基先生尝试对所有腰痛的患者进行腰椎伸展的治疗,结果,部分患者好转,部分患者症状加重。为了解释这些临床现象,麦肯基先生开始研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响,并探讨其机理。经过几十年的努力,逐步创立和完善了独特的诊断系统,以及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法,并命名为麦肯基力学诊断治疗方法,本文中简称为麦肯基方法。
      二、 麦肯基国际学院
      随着麦肯基方法在国际上得到承认,其应用日益增多。为了保证正确地使用麦肯基诊断治疗方法,确保治疗效果,麦肯基先生于1982年在美国成立了麦肯基国际学院。目前学院总部设在新西兰,在全世界各地拥有22个分院,另有6个分院正在筹划之中。麦肯基国际学院除了从事麦肯基力学诊断治疗方法的正规教学以外,还进行有关人体脊柱和肢体骨骼肌肉系统疾病的病因、诊断和治疗方法的研究。学院每2年举办一次国际学术研讨会,至今已经举办了7届,第8届麦肯基学院国际会议于2003年在意大利罗马举办。
      第二节 理论基础
      一、疼痛机制
      (一)疼痛的定义:
      疼痛是临床最常见的症状,是患者寻求诊治的主要原因。疼痛定义为在人体组织处于损伤或潜在损伤,或被认为损伤时,人主观的一种不舒适的感觉和情感的体验。疼痛是皮层的感觉,它不仅仅是伤害感觉系统本身的生理性反应,也受情感因素、认知因素、遗传、环境和社会多因素的影响。
      (二) 疼痛感觉的传导途径
      疼痛的感觉经伤害感受系统传导。伤害感受系统是机体的警告系统。伤害感受系统功能正常时能提醒我们某些组织正临近危险,或者某些组织正在或已经损伤。伤害感受系统从外周至中枢的途径中包括:伤害感受器、传入神经Aδ纤维和C纤维、背根神经节、脊髓背角、脑干、丘脑、皮层。伤害感受器由损伤刺激激活,并激发伤害感觉系统,将伤害信号经周围神经和中枢神经传递至皮层,使我们感受到疼痛。在伤害刺激的传递途径中,信息可被调节,即中枢神经系统可以对伤害刺激引起的传入冲动进行抑制或兴奋。
      (三) 伤害感受器
      伤害感受器存在于机体的多数组织,它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤和皮下组织,关节突关节的纤维性关节囊,纵韧带,棘突间韧带,黄韧带,椎体和椎弓旁,筋膜,腱膜,肌腱,硬脊膜,椎间盘的纤维环等。
      伤害感受器的激活产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式:机械刺激、化学刺激和热刺激。
      (四)化学性疼痛
      当组织受损伤或有炎症反应时,组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高,超过化学性伤害感受器的阈值时,伤害感受器被激活,产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内,或有炎症反应时,或感染性疾病时,如急性类风湿性关节炎,强直性脊椎炎,结核,其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后,疼痛逐渐减轻直至消失。
      (五) 机械性疼痛
      伤害感受器被激活,产生机械性疼痛。外力去除后,组织复形,疼痛消失。间歇性的颈肩腰腿疼痛通常是机械性疼痛。出现机械性疼痛时不一定存在组织损伤。以手指为例:你用右手将自己的左手食指向手背方向用力牵拉,当用力达一定强度和/或掌指关节伸展达到一定角度时出现局部的疼痛;松开外力,左手食指回复至中立位后,疼痛消失。此过程中左食指出现了疼痛,但没有组织损伤,只有组织变形引起机械性伤害感受器的激活。
      (六) 创伤性疼痛
      创伤引起的疼痛是化学性疼痛与机械性疼痛的结合。创伤发生时,外力对软组织造成过度牵拉和损伤,产生机械性疼痛,多为锐痛。损伤后,受损组织局部很快有化学物质堆积。当这些化学物质浓度超过激活化学伤害感受器的阈值时,产生化学性疼痛,多为持续性不适或钝痛。在致痛物质作用下,正常时不能引起疼痛的相对小的机械性应力也可引起疼痛(痛觉倒错allodynia)。2-3周以后,化学性疼痛逐渐消失,但愈合过程中产生的疤痕组织在受牵拉时仍引起间歇性的机械性疼痛。
      (七) 区分化学性疼痛和机械性疼痛的意义和方法
      根据疼痛产生的机理,化学性疼痛的程度与化学物质的浓度有关,缓解疼痛的方法应从避免进一步损伤,减轻炎性反应,减少渗出物着手,以药物治疗为主,力学治疗方法不合适。而机械性疼痛的治疗则不同,因化学性药物对改变力学关系无直接影响,故药物治疗对缓解机械性疼痛效果不佳,而力学治疗方法能够改变组织变形的程度,使得疼痛减轻直至消失。
      综上所述,确定疼痛的性质对制定止痛治疗方案至关重要。
      化学性疼痛的一个重要特点是持续性疼痛。持续性疼痛是指患者从醒来至入睡每时每刻都有疼痛或不适感觉。疼痛可以由于活动或休息加重或减轻,但从不完全消失。因为物质浓度是逐渐地变化,化学物质的堆积与消散不会瞬间发生,因此,化学性疼痛也不会在一天中时有时无。一般情况,损伤后5~7天,损伤产生的化学性疼痛逐渐减轻,至第3周消失。如果在修复过程中组织发生再次损伤,则化学性疼痛时间延长。
      化学性疼痛其它重要特征包括:疼痛发生于创伤后急性期,伴有红肿热痛的体征,活动使疼痛加重,没有任何一个方向的活动能减轻疼痛。
      机械性疼痛可为持续性,也可为间歇性,由组织变形的特点决定。持续性的组织变形引起持续性的机械性疼痛,间歇性的组织变形引起间歇的机械性疼痛。
      持续性的机械性疼痛常伴有活动范围受限,活动对疼痛有明显影响,某些方向的运动可以减轻或缓解疼痛,相反方向的运动则加重疼痛,在疼痛减轻时,受限的活动范围也随之改善。
      根据以上化学性疼痛与机械性疼痛的不同特征,可以将患者的疼痛进行分类,并以此为依据制订缓解疼痛的治疗原则。
      二、 椎间盘模型
      (一) 动态间盘模型
      反复脊柱运动后,许多患者症状的部位和程度很快地发生变化。如何在理论上解释这些临床现象,麦肯基先生首先提出了动态间盘模型的理论:即脊柱进行某一方向的反复运动时,对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力,使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和/或神经根的张力,从而使疼痛的部位发生变化,疼痛加重或减轻。自麦肯基先生提出了动态间盘模型的理论之后,已有许多研究证实了它的正确性。
      (二)椎间盘结构、作用与运动
      椎间盘由纤维环、髓核和软骨板组成。纤维环由软骨细胞和纤维组成,纤维成分为主,排列成同心的环层,每层与邻层之间纤维走行方向成120o交叉。纤维环与椎体牢固地连接,是髓核的保护壁。纤维环前厚后薄,后外侧最弱。髓核是粘胶状,有粘多糖和胶原纤维组成,含大量水分。
      椎间盘有压力缓冲作用。年轻时椎间盘含水量高,压力向各方向传递均匀,缓冲作用好。随着年龄增长,椎间盘含水量下降,间盘高度降低。压力向各方向传递不同时,在纤维环内层某点产生相对高的压力,出现由内向外的放射状或环状裂缝,容易引起损伤,髓核由裂缝膨出。当纤维环外层完全断裂时,髓核可脱出。随着年龄进一步增长,髓核的含水量进一步下降,并与纤维环形成一体同时运动,髓核突出和脱出发生率下降。髓核突出挤压神经根,产生疼痛等症状。神经受压越重,症状越重,且症状的部位越远离脊柱;当神经受压减轻时,症状减轻,其部位越靠近脊柱附近。椎间盘是脊柱可弯曲的重要因素。相邻两个椎体加上其间的椎间盘是一个活动节段。椎间关节有万能关节之称,它有四个轴线的活动,即挤压与分离、前屈与后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱不同方向的运动对椎间盘的作用不同。脊柱屈曲时,剪切力增加,纤维环前部放松和膨出,纤维环后部拉紧,髓核向后移动,椎间盘内压力增加;脊柱伸展时,剪切力减低,纤维环后部放松和膨出,纤维环前部拉紧,髓核向前移动,椎间盘压力减低。脊柱侧屈或旋转时,屈向侧纤维环松弛,对侧纤维环紧张,髓核向对侧移动。
      只有在纤维环外层保持完整的条件下,脊柱的运动才可产生髓核运动,应用麦肯基力学治疗方法治疗有效。如果纤维环外层破裂,髓核已经脱出,脊柱运动对髓核无影响。此时应用麦肯基力学治疗方法无效。
三、 脊柱的解剖结构与生物力学
      (一) 颈椎解剖与生物力学
      正常的颈椎曲度凸向前,颈椎共7节,从功能角度分为两部分:上颈椎是枕骨至C2,中下颈椎是C2至T1。枕骨-C1和C1-C2节段无椎间盘,C2至T1各节段之间有椎间盘。颈椎间盘小,很早出现裂缝。功能上颈椎间盘是一个鞍状关节,有三个腔。在退变过程中,三个腔融为一个。
      上下关节突关节是节段之间的关节,它们稳定、引导关节运动。颈椎上下关节突关节的方向是前上方—后下方,使得颈椎较脊椎其它节段前后平移的幅度更大。上下关节突关节的退变导致运动不平滑,运动过度或异常运动。
      颈椎上下关节突关节的关节面为倾斜的平面,椎间盘较厚,可作各个方向的运动,运动幅度较大。颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动,而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎活动范围的正常值为:屈曲0-60O,伸展0-50O,旋转0-70O,侧屈0-50O。颈椎各个方向运动时产生的生物力学变化如下:
      1、屈曲
      (1)上颈椎——枕骨/寰椎/枢椎:
      在寰椎上关节面上,枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。
      寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面,寰椎绕枢椎向前转动。
      枕骨和寰椎后弓之间的空间增加,寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。
      齿状突和寰椎前弓之间少量分离,该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。
      后方韧带结构紧张,前方韧带结构松弛。
      椎管,脊髓,硬膜,袖和神经根被拉长和牵伸。
      (2)下颈椎——C2至T1:
      上下关节突关节面分离,上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。
      椎间盘纤维环前部放松、受挤压。
      椎间盘纤维环后部被牵拉。
      椎间盘髓核向后移动。
      椎间盘内压力增加。
      椎管被拉长,前屈度减少。
      脊髓,硬膜和神经根被牵伸,椎间孔张开。
      上椎体相对于下椎体轻度前移。
      2、伸展
      (1)上颈椎:
      在寰椎上关节面上,枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。
      寰枢椎之间的双凸面关节面,寰椎绕枢椎向后转动。
      枕骨和寰椎后弓之间空间减少,寰椎后弓与C2脊突靠近。
      齿状突和寰椎前弓之间分离,该关节下方轻度张开。
      前方韧带紧张,后方韧带放松。
      椎管缩短,其间的结构放松。
      (2)下颈椎:
      上下关节突关节面靠近,上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。
      椎间盘纤维环后部放松、受挤压。
      椎间盘纤维环前部受牵拉。
      椎间盘髓核向前移动。
      前方韧带等结构受牵伸。
      后方韧带等结构松弛。
      椎管缩短,其间内容物放松,椎管内轻度折叠。
      上椎体相对于下椎体向后移动。
      3、前突 前突是上颈椎伸展和下颈椎屈曲。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈伸展动作比较,前突时上颈椎多伸展100。
      4、后缩
      后缩时上颈椎屈曲,下颈椎伸展。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈屈曲动作比较,后缩时上颈椎多屈曲100,颈椎前凸增加,在C5-6和C6-7最明显。
      5、侧屈
      (1)上颈椎
      枕骨向同侧侧屈,向对侧旋转。
      寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。
      齿枕韧带张力增加后,枢椎向同侧旋转。
      (2)下颈椎
      对侧上下关节突关节分离(前上滑动),同侧上下关节突关节靠近(后下滑动)。
      对侧纤维环后侧方受牵伸,同侧放松。
      髓核移向对侧。
      椎管被拉长。6、旋转
      (1)上颈椎
      枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转,向对侧侧屈。
      寰椎绕齿状突向同侧旋转,大约50%的旋转发生在这个节段。
      寰椎旋转时椎管和内容物成角度,减小了椎管的体积。
      双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。
      对侧椎动脉在穿过枢椎横突孔时扭结。
      在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。
      (2)下颈椎
      与侧屈相同,即同侧侧屈伴旋转,运动平面不是水平面,也不是额状面,是从前上方向后下方。
      (二) 胸椎的解剖与生物力学
      胸椎共12节,12个椎体从上向下逐渐增大,其横断面呈心形,每两节之间有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带等结构连接。正常的胸椎曲度凸向后。胸椎与肋骨相连接,椎间盘较薄,上下关节突的关节面呈冠状位,棘突呈叠瓦状,使得胸椎的运动幅度大大受限。正常胸椎活动范围为:屈曲0-30O,伸展0-20O,旋转0-40O。
      以下是胸椎各方向运动时的变化:
      1、 屈曲
      椎体前缘靠近,后缘分开。
      剪切力增大。
      后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。
      前纵韧带等前方结构放松。
      上下关节突关节面分离。
      椎间盘纤维环前壁放松。
      椎间盘纤维环后壁紧张。
      椎间盘髓核向后移动。
      椎间孔增大。
      2、 伸展
      椎体前缘分开,后缘靠近。
      切力减小。
      后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。
      前纵韧带等前方结构紧张。
      上下关节突关节面靠近。
      椎间盘纤维环前壁紧张。
      椎间盘纤维环后壁放松。
      椎间盘髓核向前移动。
      椎间孔减小。
      3、 旋转
      转向侧上下关节突关节靠近,对侧上下关节突关节分离。
      同侧纤维环后侧方放松,对侧纤维环后侧方受牵伸。
      髓核移向对侧。
      (三) 腰椎的解剖与生物力学
      腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间,是躯干活动的中枢。腰椎共5节,椎体粗壮,横断面呈肾形,椎孔大,呈三角形。上下关节突关节的关节面呈矢状位。椎体之间的连接结构包括:椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎间盘很厚,可做较灵活的运动,但矢状位的关节突关节面限制了它的旋转运动。正常腰椎活动范围为:屈曲0-50O,伸展0-30O,侧屈0-40O。
      腰椎各个方向运动时的生物力学变化如下:
      1、 屈曲
      椎体前缘靠近,后缘分开。
      剪切力增大。
      后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。
      前纵韧带等前方结构放松。
      上下关节突关节面分离。
      间盘纤维环前壁放松。
      间盘纤维环后壁紧张。
      椎间盘髓核向后移动。
      椎间孔增大。
      2、 伸展
      椎体前缘分开,后缘靠近。
      剪切力减小。
      后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。
      前纵韧带等前方结构紧张。
      上下关节突关节面靠近。
      椎间盘纤维环前壁紧张。
      椎间盘纤维环后壁放松。
      椎间盘髓核向前移动。
      椎间孔减小。
      3、侧屈
      转向侧上下关节突关节靠近,对侧上下关节突关节分离
      同侧纤维环后侧方放松,对侧纤维环后侧方受牵伸,
      髓核移向对侧第三节 诊断方法
      麦肯基力学诊断治疗方法是从患者的评定开始的。因为麦肯基方法仅适用于治疗机械性疼痛,而不适合治疗化学性疼痛。因此,在开始治疗之前进行恰当的评定,以确定疼痛的性质是非常重要的。麦肯基先生创立了独特的评测方法,其重点是在病史采集时详细了解疼痛的特点,在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系,从而确定疼痛的性质,决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。
      麦肯基先生根据机械性疼痛产生的病因病理,将其分为三大综合征。通过麦肯基的评测方法,不仅需要确定疼痛是否是机械性的,还要确定是三大综合征的哪一类,才能决定治疗方案。
      因此,在应用麦肯基力学诊断治疗方法时,正确的评测是治疗成功的关键。
      一、 病史采集
      (一) 一般资料
      询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等,以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响,推测可能的诊断。
      (二) 现病史
      重点询问疼痛的特点:疼痛的部位(包括目前的疼痛部位、发病时的疼痛部位、发病后疼痛部位是否变化)、此次发病的病程长短、发病原因、各个部位的疼痛是持续性的还是间歇性的、症状在一天中有无变化,症状变化与时间的关系(早晚变化规律)、症状变化与体位和活动的关系(卧位、坐位、站立位与行走时症状的变化)。根据以上资料,推断患者疼痛的性质是机械性的、化学性的、或创伤性的,初步判断该患者是否适用麦肯基方法,如果适用,应选择哪种治疗原则。
      (三) 既往史
      了解患者既往颈肩臂或腰腿疼痛的发作情况,确定首次发病时间及原因,询问总发作次数,询问既往发病时的治疗方法及其疗效,询问此次发病是否与既往发作有不同。这些问题的了解对治疗方法的选择有一定的参考价值。
      重点了解患者服用药物,尤其是止痛药的情况,询问患者近期有无手术创伤,有无不明原因的体重骤减,有无二便的明显变化,这些问题有助于排除麦肯基方法的禁忌证。
      二、 体格检查
      (一)姿势
      在问诊时注意观察患者的坐位姿势,不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势,并观察有无脊柱畸形存在。
      (二) 运动范围
      检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常,在运动过程中是否有偏移。在评测时应充分考虑到正常活动范围存在着明显的个体差异,并询问患者此次发病之前的活动范围。运动范围的检查除了能够了解患者的活动情况,确定下一步运动试验是否进行及进行的程度以外,还能以此为基准,与运动试验之后和治疗后相比较,判定特定方向的运动对患者的作用。
      (三) 运动试验
      运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分,通过运动试验来确定患者的力学诊断。进行运动试验时,在每一个新的运动开始前,一定要明确患者当时症状的程度和部位,以当时的症状为基准,与运动后相比较,才能准确判定每个运动方向对症状的影响。用以下术语对运动试验后症状的变化进行描述:
      加重:运动中原有症状程度加重。
      减轻:运动中原有症状程度减轻。
      产生:运动前无症状,运动中出现症状。
      消失:运动中症状消失。
      向心化:运动中症状的部位向脊柱中心区变化。
      外周化:运动中症状的部位向肢体远端变化。
      无变化:运动中原有症状的程度和部位无变化。
      好转维持:运动中发生了减轻、消失、向心化等现象,这些变化在运动后能够持续存在。
      好转不维持:运动中发生了减轻、消失、向心化等现象,在运动后又恢复至运动前的基准。
      加重维持:运动中发生了加重、产生、外周化等现象,这些变化在运动后能够持续存在。
      加重不维持:运动中发生了加重、产生、外周化等现象,在运动后又恢复至运动前的基准。
颈椎运动试验的顺序:
      坐位前突
      坐位反复前突
      坐位后缩
      坐位反复后缩
      坐位后缩加伸展
      坐位反复后缩加伸展
      位反复后缩
      卧位后缩加伸展
      卧位反复后缩加伸展
      坐位侧屈
      坐位反复侧屈
      坐位旋转
      坐位反复旋转
      
胸椎运动试验的顺序:
      坐位屈曲
      坐位反复屈曲
      坐位伸展
      坐位反复伸展
      俯卧位伸展
      俯卧位反复伸展
      仰卧位伸展
      仰卧位反复伸展
      坐位旋转
      坐位反复旋转
      
腰椎运动试验的顺序:
      站立位屈曲
      站立位反复屈曲
      站立位伸展
      站立位反复伸展
      卧位屈曲
      卧位反复屈曲
      卧位伸展
      卧位反复伸展
      站立位侧方滑动
      站立位反复侧方滑动
      (四)静态试验
      对于多数患者,在进行运动试验时可以发现某个运动方向对患者的症状有影响,并根据运动试验的结果进行诊断和决定治疗方案。但如果各个方向的运动都不能影响患者的症状,需要进行静态试验。静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置3分钟,观察患者的症状有无变化。
      颈椎静态试验:
      前突体位
      后缩体位
      屈曲体位
      伸展体位
      
胸椎静态试验:
      屈曲位
      伸展位
      旋转位
      
腰椎静态试验:
      弓背坐姿
      挺直坐姿
      弓背站立
      挺直站立
      俯卧腰椎伸展位
      直腿坐位
      (五)其他检查
      为了明确诊断,必要时进行感觉、运动、反射等检查。在诊断不明确时,应对临近关节进行检查,如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等,以明确是否存在四肢关节病变。三、
      三大综合征
      (一) 姿势综合征
      患者年龄通常30岁以下,职业多为办公室工作,缺乏体育运动。其症状多局限,疼痛常在脊柱中线附近,不向四肢放射。疼痛为间歇性。患者可分别或同时有颈,胸和腰椎各部位的疼痛。体检无阳性体征,运动试验结果无变化,运动中无疼痛,仅于长时间的静态姿势后出现疼痛,活动后疼痛立即缓解。疼痛的原因是正常组织被长时间过度地牵拉。如果脊柱各节段在其活动范围的终点长时间静态承受负荷,则会引起软组织机械性变形,从而引起疼痛。长时间不良的坐姿和站姿易引起姿势综合征。
      (二) 功能不良综合征
      患者年龄通常30岁以上(创伤除外),发病原因多为长年不良姿势并缺乏体育运动,使得软组织弹性降低,长度适应性缩短;也有许多患者的发病原因为创伤后,组织纤维化愈合过程中形成了短缩的瘢痕。疼痛的原因是短缩的组织受到过度牵拉。当患者试图进行全范围活动时,机械性地牵拉短缩的软组织而引起疼痛。疼痛为间歇性,多局限于脊柱中线附近,疼痛总是在活动范围终点发生,绝不在运动过程中出现。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛,加重不维持。当有神经根粘连时可出现肢体症状。
      (三) 移位综合征
      患者的年龄通常在20-55岁之间。患者多有不良坐姿,他们经常有突发的疼痛,即在几小时或1-2天内,可由完全正常的情况发展至严重的功能障碍。通常发病时无明显诱因。症状可能局限于脊柱中线附近,可能放射或牵涉至远端,症状为疼痛、感觉异常或麻木等。疼痛可为持续性,也可为间歇性。进行某些运动或维持某些体位时,对症状有影响,使症状产生或消失,加重或减轻,疼痛的范围可以变化,疼痛的程度可以加重或减轻,疼痛可能跨越中线,例如:从腰右侧发展至腰左侧。运动或体位引起的症状变化的结果是可以持续存在的。即运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持;或减轻、消失、向心化、好转维持。移位综合征中,尤其是严重的病例,可能出现运动功能明显丧失。在严重病例中常可见急性脊柱后凸畸形和侧弯畸形。
      四、 功能不良综合征分型
      功能不良综合征根据活动受限的方向或出现疼痛的方向进行分型。在脊柱出现的功能不良综合征多为屈曲功能不良综合征、伸展功能不良综合征,也有部分侧屈功能不良综合征。
      五、 移位综合征分型
      移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否出现急性畸形分型,共分为7型,其中胸椎仅有前3型。1型—6型为后方移位,7型为前方移位。
      (一) 移位综合征1
      颈椎移位1:C5~7水平中央或对称性疼痛,肩胛或肩痛少见,无畸形。
      胸椎移位1:T1-12水平中央或对称性疼痛,无畸形。
      腰椎移位1:L4-5水平中央或对称性疼痛,臀部或大腿疼痛少见,无畸形。
      (二) 移位综合征2
      颈椎移位2:C5~7水平中央或对称性疼痛,肩胛、肩或上肢疼痛可有可无,颈椎后凸畸形。
      胸椎移位2:T1-12水平中央或对称性疼痛,胸椎后凸畸形。(极少见,多为创伤的结果)。
      腰椎移位2:L4-5水平中央或对称性疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,腰椎平坦或后凸畸形。
      (三) 移位综合征3
      颈椎移位3:C5~7水平单侧或不对称性疼痛,肩胛、肩或上肢疼痛可有可无,无畸形。
      胸椎移位3:T1-12水平单侧或不对称性疼痛,可在胸壁范围内出现疼痛。
      腰椎移位3:L4-5水平单侧或不对称性疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,无畸形。
      (四) 移位综合征4
      颈椎移位4:C5~7水平单侧或不对称性疼痛,肩胛、肩或上肢疼痛可有可无,急性斜颈畸形。
      腰椎移位4:L4-5水平单侧或不对称疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,腰椎侧弯畸形。
      (五)移位综合征5
      颈椎移位5:C5~7水平单侧或不对称性疼痛,肩胛和肩的疼痛可有可无,上肢症状至肘关节以下,无畸形。
      腰椎移位5:L4-5水平单侧或不对称疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,症状至膝关节以下,无畸形。
      (六) 移位综合征6
      颈椎移位6:C5~7水平单侧或不对称性疼痛,肩胛和肩的疼痛可有可无,上肢症状至肘关节以下,颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形。
      腰椎移位6:L4-5水平单侧或不对称疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,症状至膝关节以下,腰椎侧弯畸形。
      (七) 移位综合征7
      颈椎移位7:C4-6水平对称或不对称性疼痛,颈前或前侧方疼痛可有可无,无畸形。
      腰椎移位7:L4-5水平对称或不对称性疼痛,臀部和/或大腿疼痛可有可无,伴脊柱过度前凸畸形。
      六、 向心化现象
      向心化现象定义:在进行某个方向的脊柱运动后,脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻,疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时,脊柱中央部位的疼痛可能暂时加重。
      向心化现象仅出现于移位综合征的病例,反复运动后减轻了移位的程度,症状随之减轻,且出现向心化现象,提示患者预后良好。
      第四节 治疗原则
      一、 姿势综合征的治疗原则
      (一) 姿势矫正,使患者避免产生姿势性疼痛的应力。
      (二) 健康教育,使患者认识到姿势与疼痛之间的关系,自觉保持正确的姿势,出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。
      二、功能不良综合征的治疗原则
      (一)姿势矫正,排除姿势因素引起的症状。
      (二)有效牵伸的原则:对短缩的组织进行牵伸,牵伸要有一定的力度,否则短缩的组织无法重塑牵长。有效牵伸力度的临床标准是:牵伸时一定要出现瞬间疼痛。有效的牵伸还需要一定的频度,建议的牵伸频度是每1-2小时1组,每组10次,每天10组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。
      (三) 安全牵伸的原则:对短缩的组织进行牵伸,牵伸的力度不能引起微细损伤。安全牵伸的临床标准是,在牵伸中引起的疼痛在牵拉力去除后立即消失,一般要求10-20分钟以内必须消失。
      三、移位综合征的治疗原则
      (一)复位:根据移位的方向,选择脊柱反复单一方向的运动,反复运动产生复位力,将移位的髓核复位。后方移位时需要应用伸展方向的力复位,前方移位时需要应用屈曲方向的力复位,后侧方移位时需要应用侧方的力复位。
      (二)复位的维持:在短时间内,避免与复位相反的脊柱运动,使复位得以维持。如后方移位的病例,通过伸展原则使移位复位,短时间内必须避免屈曲的运动,因为屈曲可能使后方移位复发。
      (三)恢复功能:在症状消失后,逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动,使各方向的脊柱运动范围保持正常,且不出现任何症状,防止功能不良综合征的发生。
      (四)预防复发:通过姿势矫正、适度体育锻炼、日常生活活动正确姿势指导来防止复发,教育患者重视复发先兆,在症状初起时进行恰当的自我运动治疗,防止症状加重。
      (五)力的升级:
      为了保证治疗的安全性,在开始选择治疗方向时,需使用较小的力,一旦出现了症状减轻或向心化现象,表明该方向是适合的治疗方向,则在必要时,逐渐增加该运动方向的力。一般情况,力的升级是从静态体位、患者自我运动开始,增加到患者自我过度加压、治疗师过度加压,其后再进行松动术、手法治疗,以确保治疗的安全性和有效性。第五节
      颈椎的治疗技术
      一、 治疗技术
      1. 坐位后缩
      起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者头部尽可能地向后运动,达到最大范围,在终点停留瞬间后放松回到起始位。有节律地重复,争取每次重复时运动幅度能进一步增加。注意在运动过程中头部必须保持水平,双眼平视前方,脸朝前,既不低头也不仰头。
      力的升级:坐位后缩自我过度加压。
      起始位:同前。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先进行后缩运动,如前所述,在运动范围终点时让患者用单手或双手在颏部加压。
      力的升级:坐位后缩治疗师过度加压。
      起始位:患者同前。治疗师站在患者身旁,一手放在患者T1-2椎体上保持躯干稳定,另一手从患者的下颏处加压。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:患者进行后缩运动,达到运动范围终点时治疗师双手相向用力加压。
      适用范围:颈椎后方移位综合征、上颈椎屈曲功能不良综合征、下颈椎伸展功能不良综合征和颈源性头痛。后缩是最基本的治疗方法,应首先应用。在判定安全有效后,如果需要,再进行加压等力的升级。进一步可进行治疗技术的升级。
      2. 坐位后缩加伸展
      坐位后缩加伸展起始位:同治疗技术1。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先进行后缩运动至最大范围,方法如治疗技术1中所述,从后缩位开始缓慢小心地进行头颈部全范围的伸展。在伸展终点停留1秒后,缓慢地回到起始位。有节律地重复。
      力的升级:坐位伸展自我过度加压
      起始位:同前。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:在后缩加伸展至最大范围后,在伸展终点位进行小幅度的左右旋转4~5次,在旋转的过程中进一步加大头颈伸展幅度。
      适用范围:颈椎后方移位综合征、颈椎伸展功能不良综合征的治疗和预防。是在应用治疗技术1后的治疗技术的第一个升级。可长期应用,可于坐位、站立位或行走
      3. 卧位后缩加伸展
      仰卧位后缩起始位:患者去枕仰卧位,急性期时可能需要1~2个枕头垫在头颈部。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者用枕部和下颏部同时尽量下压,达到后缩的效果,至后缩终点位后放松,回到起始位。重复数次后如果症状没有加重或外周化,继续下述运动。
      仰卧位后缩加伸展起始位:从仰卧位起,让患者将一手放置枕后,保持仰卧姿势朝头侧移动,使得头颈和肩部移至治疗床以外悬空,治疗床的边缘在患者第3或第4胸椎处。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先进行充分后缩运动,在最大后缩位将支撑手放开,进行头后仰,让头尽量放松地悬在床头旁。1秒钟后,患者用手将头被动地回复至起始位。有节律地重复5~6次。
      力的升级:仰卧位伸展自我过度加压。
      技术类型:患者自我运动
      具体方法:后缩和伸展方法同前,在伸展的终点位进行小幅度的左右旋转4~5次,在旋转过程中,鼓励患者再尽量增大伸展幅度。动作完成后回复至起始位。后缩加伸展加终点位旋转整个过程重复5~6次。
      俯卧位后缩加伸展起始位:患者俯卧肘撑位,双手手指伸直支撑下颏,使得躯干上半部抬起。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者进行后缩加伸展,动作要领同坐位。重复5~6次后,停在手支撑、头后仰的体位。嘱患者一定要放松,在这个体位维持数秒钟,产生被动的过度压力。
      力的升级:俯卧位伸展自我过度加压。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:从俯卧肘撑头颈伸展终点位进行左右小幅度的旋转4~5次,在旋转中进一步伸展。
      评测后将上述过程连贯进行,后缩加伸展,伸展终点加旋转,旋转中再伸展,整个过程重复5~6次。
      适用范围:颈椎后方移位综合征、颈椎伸展功能不良综合征,尤其适用于移位综合征急性期的患者和坐位治疗不能减轻症状的患者。是在应用治疗技术1后的治疗技术的第二个升级。如果患者在仰卧位做后缩加伸展时出现头晕和恶心,而且数次重复后头晕和恶心不能减轻,则必须改为俯卧位进行。
      4. 手法牵引下后缩加伸展和旋转
      应用此治疗技术之前,一定要排除创伤或其它原因造成的骨折、韧带损伤等病理变化,一定先进行运动试验,以确保应用此治疗技术的安全性。
      起始位:患者仰卧位,头颈部在治疗床之外如仰卧位伸展时的体位。治疗师支托患者的头颈部,一手托在患者的枕部,拇指和其余4指分开,另一手置于患者下颏。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师双手在支托患者头颈部同时,轻柔持续地施加牵引力。在维持牵引力的基础上,让患者进行后缩和伸展运动。在整个过程中患者一定要保持放松。在伸展的终点位,将牵引力缓慢地减小,但不完全松开,然后同治疗技术2和治疗技术3一样,增加旋转。治疗师应保持很小的牵引力的同时,小幅度地旋转患者的头部4~5次,以达到更大的伸展角度。治疗师的操作应该轻柔而缓慢,整个过程密切注意患者症状的变化。通常重复5~6次。
      治疗师应用治疗技术4之后,应指导患者在家或工作中自我进行治疗技术3。一般情况,治疗技术4只需要应用2~3次。
      适用范围:牵引下后缩加伸展和旋转是后缩治疗技术的第三个治疗技术升级,应用于颈椎后方移位综合征的复位,尤其适用于急性期的患者和顽固的后方移位综合征的患者。部分患者只有在应用这个治疗技术之后,症状才能减轻,才有可能进行颈椎伸展运动。
      5. 伸展松动术
      起始位:患者俯卧位,双上肢置于体侧。上胸部放置一个枕头,枕头尽量向头侧放。治疗师站在患者身旁。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师双拇指置于应治疗节段的棘突两旁,有节律地双侧对称地加压和放松。加压时要达到活动范围终点,在终点维持该压力瞬间后放松,但放松时治疗师的手仍保持与患者皮肤的接触。重复5~15次,力度可逐渐增加,最终达到全范围。
      适用范围:顽固的颈椎后方移位综合征的患者,多应用于颈后症状呈对称性分布的患者。与治疗技术1和治疗技术2合用,治疗中下颈椎伸展功能不良综合征
      6. 后缩加侧屈
      起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先进行后缩,方法同治疗技术1,在后缩的基础上进行头侧屈运动。在侧屈终点停留1秒钟后回复至起始位。重复5~15次。
      力的升级:侧屈自我过度加压。
      起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸,一手抓住椅子,以固定躯干,另一手越过头顶置于对侧耳旁。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先进行后缩加侧屈,在侧屈达终点位用头上的手加压侧屈,尽可能至最大范围并停留1秒钟后回复至起始位。重复5~15次。进行该运动时需注意不要有旋转动作。
      适用范围:多应用于颈椎后外侧移位综合征的患者,症状多表现为单侧不对称性。如果应用矢状轴方向的治疗技术无效,可使用该技术。治疗方向需选择侧屈朝向疼痛侧。一般情况,应用该治疗技术后24小时或48小时,患者的症状应出现变化。如果该治疗技术不引起患者症状的变化,需停用。也适用于侧屈功能不良综合征的患者,此时侧屈朝向疼痛的对侧。7.
      侧屈松动术和手法
      坐位侧屈松动术起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸,双手相握放在大腿上。治疗师站在患者身后,一手放在疼痛侧颈根部,拇指指尖位于棘突旁,固定患者的颈椎,另一手置于疼痛对侧的耳部,用于加压。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师一手固定患者的颈椎,另一只手用力使得患者头颈向疼痛侧侧屈,终点位加压,随后回复至起始位。有节律地重复5~15次,根据患者情况,力度可以逐渐增加。在治疗的全过程患者应该完全放松。注意在侧屈过程中不要发生明显的旋转和头前突。1周左右进行2~3次侧屈松动术治疗。
      力的升级:坐位侧屈手法。
      起始位:同松动术。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:先进行手法治疗前安全性测试。应用伸展松动术时,除了判定手法治疗的安全性、必要性以外,还同时确定了应该施加手法的节段。在伸展松动术之后,治疗师过度加压的手在患者侧屈的终点位沿侧屈方向施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力。在治疗的全过程患者应该完全放松。
      仰卧位侧屈松动术起始位:患者放松平卧在床上,头颈部悬在床头以外,由治疗师支托。治疗师站在患者的疼痛侧,一手从疼痛的对侧握住患者的下颏,其前臂环绕在患者的枕部支托,另一手置于颈椎疼痛侧,食指的掌指关节顶在应治疗节段棘突的侧方。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师用环绕患者枕部的上肢将患者头颈向疼痛侧侧屈,用位于棘突旁的手固定患者颈椎,在患者侧屈终点位治疗师双手用力加压,随后放松回复至起始位。有节律地重复5~15次。力可以逐渐地增加。在治疗的全过程患者应该完全放松。
      力的升级:仰卧位侧屈手法。
      起始位:同仰卧位侧屈松动术。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:先进行仰卧位松动术测试,然后在患者侧屈终点位,治疗师用环绕患者枕部的上肢固定患者头颈部,用棘突旁的食指掌指关节施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力。在治疗的全过程患者应该完全放松。
      适用范围:颈椎后侧方移位综合征的患者。侧屈松动术和手法是应用治疗技术6后治疗技术的升级,主要应用于对前述治疗技术治疗效果不好的患者。侧屈松动术和手法与后缩加侧屈、后缩加旋转配合,适用于中下颈椎侧屈功能不良综合征和旋转功能不良综合征,应用于功能不良综合征的治疗时,朝向非疼痛侧侧屈。
      8. 后缩加旋转
      起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者先做后缩动作,在后缩的基础上转向疼痛侧,旋转过程中注意保持后缩。在后缩旋转的终点位停留1秒种后回复至起始位。整个过程重复10~15次。
      力的升级:旋转自我过度加压。
      起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸,非疼痛侧手置于脑后,手指达到疼痛侧耳部,疼痛侧手置于下颏。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者后缩并旋转,在后缩旋转终点位双手施加旋转力,1秒种后回复至起始位。重复5~15次。
      适用范围:后缩加旋转适用于颈椎后侧方移位综合征的患者,患者多表现为单侧症状,如单侧的颈肩痛或单侧的头痛,应用其它治疗效果不好时,可用此治疗技术。应用后缩加旋转后,应该在24~48小时之内使患者的症状发生变化,如果无变化,停用此技术。后缩加旋转还适用于旋转侧屈功能不良综合征,在治疗功能不良综合征时,旋转方向朝向疼痛对侧。
      9. 旋转松动术和手法
      坐位旋转松动术起始位:患者高靠背椅坐位,腰背部有良好支撑使腰椎前凸,双手握持放在大腿上。治疗师站在患者身后,一手放在患者非疼痛侧的肩上,四指在肩前,拇指在应治疗节段棘突旁,另一上肢环绕患者头面部,手的尺侧位于患者的枕骨粗隆下。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:患者向疼痛侧旋转头部至终点位,治疗师用环绕患者头部的上肢轻轻地施加牵引力,并同时施加旋转力,用棘突旁的拇指固定并施加反作用力,然后回复至起始位。有节律地重复5~15次。
      力的升级:坐位旋转手法。
      起始位:同坐位旋转松动术。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:在旋转松动术确定安全性和治疗节段之后应用。在患者头颈旋转终点位,治疗师用固定患者颈椎的拇指在棘突旁施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力。在治疗的全过程患者应该完全放松。
      仰卧位旋转松动术起始位:患者仰卧在治疗床上,头颈部在床头以外由治疗师支托。治疗师一侧前臂支托患者的枕部,手握持患者的下颏,另一手在患者非疼痛侧的颈部,食指的掌指关节位于疼痛侧的棘突旁。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师将患者头颈转向疼痛侧,至终点后停留1秒钟,再回复至起始位。有节律地重复。
      力的升级:卧位旋转手法。
      起始位:同卧位旋转松动术。
      具体方法:治疗师先进行松动术,然后在患者头颈旋转终点位,用棘突旁的食指掌指关节施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力。在治疗的全过程患者应该完全放松。
      适用范围:旋转松动术和手法是后缩加旋转治疗技术的升级,适用于颈椎后侧方移位综合征,且应用前述治疗技术效果不佳的情况。此技术还适用于上颈椎功能不良综合征的治疗,尤其是与颈源性头痛相关的病例。与治疗技术8和治疗技术6合用,可治疗中下颈椎旋转功能不良和侧屈功能不良。10.
      屈曲
      起始位:患者放松坐位。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者主动低头至下颏接近胸骨,然后回复至起始位,有节律地重复5~15次。
      力的升级:屈曲自我过度加压
      起始位:患者放松坐位,双手十指交叉置于颈后。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者尽量低头至屈曲终点位后,双手加压1秒钟,然后回复至起始位。重复5~15次。
      适用范围:颈椎前方移位综合征的患者的复位治疗,是颈椎后方移位综合征的患者在复位稳定后,进行恢复功能治疗时的主要治疗技术,适用于治疗颈源性头痛。
      11. 屈曲松动术
      起始位:患者仰卧,头悬于床头以外,治疗师站在患者头侧,用一手手掌支托患者枕部,拇指与其余4指分别在寰枢椎两侧,另一手从支托手的下方穿过,手掌向下固定对侧的肩关节。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师用支托患者枕部的手用力屈曲患者头颈部,同时用固定肩部的手施加相反的对抗力,使得颈椎处于最大屈曲位,然后回复至起始位,有节律地重复5~15次。
      适用范围:屈曲功能不良综合征伴有颈源性头痛的患者。
      12. 仰卧位颈椎牵引
      建议采用仰卧位颈椎屈曲状态下进行牵引,应根据在牵引中患者的症状变化来决定牵引的角度,能够使患者症状减轻和向心化的角度是合适的。牵引的主要目标是缓解上肢,尤其是肘关节以下的症状。牵引的参数需根据患者情况调整,通常需要数次治疗后才能缓解症状。多用于有持续性上肢症状的颈椎移位综合征6的患者。
胸椎的治疗
      1 直坐屈曲
      起始位:患者坐直,双手交叉置于颈后。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者尽可能地弓背屈曲,同时用交叉的双手加压。在弓背屈曲时,从中颈椎至骶椎,整个脊柱处于屈曲位。一旦达到最大屈曲位,立即回复至直立坐位。重复5~15次。
      适用范围:屈曲功能不良综合征。
      2 卧位伸展
      俯卧位伸展起始位:患者俯卧,双手掌心朝下,置于肩下。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者双上肢同时用力将上身撑起,注意保持骨盆以下不离开床面。上半身被撑起后再回复到起始位,重复5~15次。
      仰卧位伸展起始位:患者仰卧于治疗床上,T4椎体水平以上身体悬于床头以外,用一手支托头部。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者支托头颈部的手逐渐降低,使得头颈和上胸部伸展至最大范围,1秒钟后让患者用手支托枕部回复至起始位,重复5~15次。
      适用范围:卧位伸展是胸椎移位1和胸椎移位3复位的首选方法,也适用于伸展功能不良综合征。这个治疗技术是施加胸椎伸展的力,俯卧位进行,力主要作用于中下胸椎,仰卧位进行力主要作用于上胸椎。
      3 伸展松动术和手法
      伸展松动术起始位:患者俯卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧。治疗师站在患者身旁,双上肢交叉,双手掌根部放置于相应节段的两侧横突位置。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师双上肢均匀对称地用力,然后慢慢地放松,放松时治疗师双手与患者的皮肤仍保持接触。有节律地重复5~15次,每1次较前1次略增加力度,根据患者的耐受性和疼痛的变化调整力度。需要时可以在相邻节段进行松动术。
      力的升级:伸展手法。
      起始位:患者与治疗师的体位同前。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:必须先进行松动术并评测其效果。治疗师双手掌根置于应治疗节段的两侧横突上,双上肢伸直,用力将脊柱活动至最大伸展位时,施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力,随后立即松开。
      适用范围:伸展松动术是胸椎移位综合征1和移位综合征3患者进行复位时治疗技术的第一个升级,是非常有效的技术,也用于伸展功能不良综合征。伸展手法治疗是胸椎移位综合征1和移位综合征3患者进行松动术后力的升级,只在伸展松动术治疗4~5次之后仍无满意疗效时应用。
      4 直坐旋转
      起始位:患者挺直坐位,双手十指相勾置于颏下,双手和双肘抬至与胸同高。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者向疼痛侧旋转身体直至最大旋转角度,然后回复至起始位。有节律地重复5~15次,力度逐渐增大,仿佛用肘撞击身后的物体。
      适用范围:胸椎移位综合征3的患者的复位治疗时治疗技术的第二个升级。也适用于旋转功能不良综合征,用于旋转功能不良综合征时,旋转向非疼痛侧。
      5 伸展位旋转松动术和手法
      伸展位旋转松动术起始位:患者俯卧于治疗床上,头转向一侧,双上肢置于体侧。治疗师站在患者身旁,双上肢交叉,双手掌根置于相应节段的两侧横突。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师通过一手掌根向受累节段的一侧横突加压,然后缓慢轻轻地松开,在松开压力的同时,治疗师的另一手向对侧横突加压。重复这个动作,造成交替的旋转。每1次加压都较上1次略强,力度根据患者的耐受性和疼痛的变化来确定。重复10~15次后,根据患者的反应应该能够确定哪一侧加压可使症状减轻和向心化,提示进一步进行松动术或手法治疗的位置。
      力的升级:伸展位旋转手法。
      起始位:患者与治疗师的体位同前。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:在进行手法治疗前,必须先进行旋转松动术并评测患者的反应。运用疼痛的减轻和向心化作为标准,来确定治疗的节段、治疗的方向。治疗师一手置于相应节段的一侧横突上,另一手叠加其上,双上肢共同用力使得脊柱向伸展方向活动,直至最大幅度,在这个位置施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力,随后立即松开。
      适用范围:伸展位旋转松动术是移位综合征3患者进行复位时治疗技术的第三个升级,如果效果不佳,可应用旋转手法。旋转手法治疗是移位综合征3的患者复位时治疗技术的第四个升级。腰椎的治疗技术
      1. 俯卧位
      起始位:患者俯卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧。
      技术类型:持续体位。
      具体方法:患者全身放松,静止5-10分钟。
      适用范围:俯卧位是患者自我治疗的第一步。应用于后方移位综合征患者治疗的第一步,与其它治疗技术相配合,应用于伸展功能不良综合征的治疗。
      2. 俯卧伸展位
      起始位:同俯卧位。
      技术类型:持续体位。
      具体方法:患者从俯卧位开始,用双肘和前臂支撑将上半身抬起,骨盆和大腿不离开床面,维持5-10分钟。注意让腰部有意下陷。
      适用范围:治疗技术2是治疗技术1的升级,应用于后方移位综合征患者。对于非常急性的患者,不能耐受此体位时间太长,可间歇性地进行。
      3. 俯卧伸展
      起始位:患者俯卧位,双手掌心朝下置于肩下。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者用力伸直双上肢将上半身撑起,骨盆以下放松下陷,然后双肘屈曲,上半身降下至起始位,重复10次。第1次和第2次撑起时需非常小心,逐渐增大幅度,直至最后1次达到最大伸展范围。第1组完成后有效,可进行第2组,力度可加大,最后2-3次在终点位维持数秒。
      适用范围:俯卧伸展是前2个治疗技术的升级,应用间歇的伸展应力,有泵的作用和牵伸的作用,是治疗后方移位综合征和伸展功能不良综合征的最重要和最有效的方法。
      4. 俯卧伸展加压
      起始位:患者俯卧位,双手掌心朝下置于肩下。用一条安全带固定在需要伸展的腰椎节段之下,用于防止骨盆和腰椎离开床面。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者的运动方式同治疗技术3,但在伸展时由于安全带固定增加了外力,增大了腰椎伸展角度。也可以用其它外力达到同样的效果,如很小的孩子的体重。
      适用范围:这个治疗技术较前一个治疗技术产生更大的伸展力,作用更局限。更适用于伸展功能不良综合征。
      5. 持续伸展位
      起始位:患者俯卧位,治疗床可调节角度。
      技术类型:持续体位。
      具体方法:将治疗床的头侧缓慢地抬起,大约5-10分钟抬起3-5cm。一旦达到最大伸展角度,维持在该体位2-10分钟,持续时间根据患者的具体情况调整。治疗结束时,需要缓慢地降低床头,一般需要2-3分钟回复到水平位。
      适用范围:这个治疗技术主要用于后方移位综合征的治疗,治疗效果与治疗技术3类似,但增加了时间因素。对某些病例,持续的伸展应力比反复的伸展应力效果更好。
      6. 站立位伸展
      起始位:患者站立位,双足分开约30公分,双手支撑腰部,手指朝后。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者尽量向后弯曲躯干,用双手作为支点,达到最大伸展范围后回复至起始位。动作重复10次。
      适用范围:与卧位伸展效果相似,可应用于后方移位综合征和伸展功能不良综合征的治疗,但在急性期,效果不如卧位伸展。当没有条件进行卧位伸展时,可用站位伸展替代。
      7. 伸展松动术
      起始位:患者俯卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧,全身放松。治疗师站在患者身旁,双上肢交叉,双手掌根置于应治疗的腰椎节段的两侧横突上。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:双上肢同时对称地施加柔和的压力,随后立即松开,松开时治疗师的双手仍保持与患者腰部皮肤的接触。有节律地重复10次,每1次较前1次力度逐渐增加,并观察患者的症状变化。同样的治疗技术可以应用于相邻的节段。
      适用范围:后方移位综合征,患者的症状为对称性或双侧性,当上述患者自我治疗技术不能达到满意治疗效果时,需要增加治疗师的外力。
      8. 伸展手法
      起始位:患者俯卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧,全身放松。治疗师站在患者身旁,双上肢交叉,双手掌根置于应治疗腰椎节段的两侧横突上。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:在实施伸展手法治疗之前,必须先进行伸展松动术,并同时观察患者的反应,以确保手法实施的安全性。治疗师调整双手与患者脊柱之间的角度,上身前倾,双肘伸直,缓慢地加压直至脊柱紧张,在此终点位施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力,随后立即松开。
      适用范围:后方移位综合征的患者,应用伸展松动术没有达到预期的治疗效果,可以使用手法治疗。
      9. 伸展位旋转松动术
      起始位:患者仰卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧,全身放松。治疗师站在患者身旁,双上肢交叉,双手掌根置于应治疗腰椎节段的两侧横突上。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师双上肢交替用力加压,产生摇摆的效果,重复10次,必要时在临近节段重复。
      适用范围:后方移位综合征的患者,患者的症状不对称或仅有单侧症状,当患者自我治疗不能达到满意治疗效果时,可应用此治疗技术。
      10. 伸展位旋转手法
      起始位:患者俯卧位,头转向一侧,双上肢置于体侧,全身放松。治疗师站在患者身旁,一手掌根置于应治疗腰椎节段的一侧横突上,另一手叠加于其上。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:在应用此手法之前,一定先进行旋转松动术,由此既确保了安全性,又能根据患者症状的变化决定治疗的位置。治疗师调整双手与患者脊柱之间的角度,上身前倾,双肘伸直,缓慢地加压直至脊柱紧张,在此终点位施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力,随后立即松开。
      适用范围:后方移位综合征的患者,应用伸展位旋转松动术未达到满意疗效时。
      11. 屈曲位持续旋转/屈曲位旋转松动术
      持续旋转起始位:患者仰卧位,治疗师站在患者身旁,面朝向患者头侧。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师一手置于患者远侧的肩上固定,用另一手屈曲患者的双侧髋膝关节至一定角度后,向治疗师方向旋转,维持在这个体位30-50秒,此时患者的腰部处于侧屈加旋转的位置。
      适用范围:此治疗技术主要应用于移位综合征的治疗。在整个过程中必须密切观察患者的反应。任何症状的外周化都提示在此体位维持时间过久。
      屈曲位旋转松动术:起始位同前。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师一手置于患者远侧的肩上固定,用另一手屈曲患者的双侧髋膝关节至一定角度后,向治疗师方向旋转。治疗师将患者的踝部靠在自己的大腿上,用力将患者的膝关节下压,立即放松,反复有节律地重复10次。
      适用范围:功能不良综合征和移位综合征。
      12. 屈曲位旋转手法
      起始位:同治疗技术11。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:必须先进行治疗技术11以确保手法治疗的安全性。多数移位的患者选择腰椎旋转向健侧,即双下肢旋转向患侧。功能不良综合征的患者治疗时选择受限的方向。治疗师将患者下肢屈曲并旋转至最大幅度后,在终点位施加1次瞬间、小幅度、快速的猛力,然后立即放松。
      适用范围:移位综合征,应用屈曲位旋转松动术疗效未达满意时。
      13. 卧位屈曲
      起始位:患者仰卧位,双足底接触床面,双髋膝关节屈曲约45O。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:指导患者用双手带动双膝向胸部运动,达到运动终点时,双手用力下压,随后放松,双足回复至起始位。重复10次,前2次需小心进行,最后2次需达到最大屈曲范围。
      适用范围:后方移位综合征的患者,在复位治疗后开始功能恢复治疗时应用;屈曲功能不良综合征的患者;移位综合征7(前方移位)的患者的复位治疗。
      14. 站立位屈曲
      起始位:患者站立位,双足分开大约30公分,双膝伸直。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:患者向前弯腰,双手沿大腿前方下滑,以提供必要的支撑,并可作为测量的依据。达到最大屈曲范围后回复至起始位。有节律地重复10次,起初要轻柔小心。
      适用范围:站位屈曲可作为卧位屈曲治疗的升级,可用于神经根粘连、神经卡压的治疗。是治疗前方移位综合征很重要的技术。
      15. 抬腿站立位屈曲
      起始位:患者站立位,一侧下肢站在地面上主要负重,另一侧下肢放在凳子上,使得髋膝关节大约屈曲90°。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:保持负重的下肢膝关节伸直,指导患者上身前倾,使得同侧肩部尽量靠近已经抬起的膝部。如果有可能,肩部可以低于膝部。患者可以通过牵拉抬起的踝部进一步加压。达到最大屈曲范围后回复至起始位。重复6-10次。每次屈曲后一定要回复至直立位。
      适用范围:这个治疗技术产生了非对称性的屈曲应力,应用于患者站位屈曲时脊柱偏离中心的病例,可能是移位综合征,也可能是功能不良综合征。两种情况都将偏离方向对侧的下肢抬起,如屈曲时脊柱向左侧偏移,抬起右侧下肢。
      16. 侧方偏移的手法矫正
      起始位:患者站立位,双足分开大约30公分。
      技术类型:治疗师治疗技术。
      具体方法:治疗师站在患者偏移侧,将患者该侧的肘关节屈曲靠在胸侧壁上。治疗师用双上肢环绕患者躯干,双手交叉置于患者骨盆边缘,用肩部抵住患者屈曲的肘关节,前推患者的胸壁,同时双手回拉患者的骨盆。作用于患者躯干上下的对抗力使得脊柱侧弯畸形减轻,如果有可能,可以轻度过度矫正。第1次用力时一定要轻柔,并且是瞬间用力。在评测患者对该治疗技术的反应后决定是否应用。有节律地重复10-15次,当过度矫正时患者的疼痛明显减轻并向心化,或对侧出现疼痛。如果没有出现症状减轻,可尝试持续用力。
      适用范围:移位综合征有急性腰椎侧弯畸形的患者。
      17. 侧方偏移的自我矫正
      起始位:治疗师与患者面对面站立,治疗师一手置于患者偏斜侧的肩,另一手置于对侧的髂棘。
      技术类型:患者自我运动。
      具体方法:先由治疗师用力矫正侧方偏移,方法为治疗师双手相向用力挤压患者进行侧方偏移的矫正,注意保持患者双肩与地面平行、双足跟不离地,双膝关节伸直。在过度矫正位置停留1-2分钟很有必要。侧方偏移矫正后应立即进行伸展活动。在治疗师的帮助下,患者能学会骨盆的侧方移动来进行自我侧方偏移的矫正。
      适用范围:移位综合征有急性腰椎侧弯畸形的患者。脊椎姿势综合征的治疗方法
      无论颈椎姿势综合征、胸椎姿势综合征,还是腰椎姿势综合征都需要矫正姿势,以避免引起疼痛的应力。由于脊柱是一个整体,在矫正姿势时,不可能只矫正脊柱的某一个局部,而是要考虑整个脊柱。姿势的矫正必须在治疗师的指导下,由患者本人完成。没有患者的积极配合,就根本无法达到姿势矫正的效果。因此,患者对姿势矫正的意义的理解在治疗中至关重要。一定要让患者对不良姿势与疼痛的因果关系有切身的体验,并向患者讲解其疼痛产生的机理,以达到患者主动的配合。用“牵拉手指”产生疼痛的例子给患者作解释,患者比较容易理解。
      有必要向患者解释,在矫正坐姿的过程中可能会出现新的疼痛。新的疼痛通常位于腰部,只是调整姿势习惯的结果。当产生疼痛的结构不再受应力的影响,由这个结构引起的疼痛消失了,但其它结构的张力增加,会暂时出现疼痛。由于对新姿势的不适应而产生的疼痛,一般5-6天可缓解。
      一、坐姿的矫正
      在坐姿矫正时,首先让患者知道什么是正确的坐位姿势,然后指导患者如何长时间地保持正确的坐姿。
      无论患者的症状在脊柱的哪个节段,在矫正坐姿时需要从臀部开始,然后是腰部,最后是颈部。
      用“弓背—过度伸展”的练习来指导患者学会正确的坐姿。让患者坐在无靠背的板凳上,腰部尽可能地弯曲,头颈部前突。这个位置是最坏的坐姿。然后让患者缓慢地坐高,即挺直腰部达到最大腰前凸度,头颈部尽量后缩,同时头顶向上,使头的位置恰在脊柱的正上方。这个位置是最好的坐姿。这个过程连续地有节律地进行,使患者反复从最坏的体位活动至最好的体位,同时体会身体各部位的相对位置和感觉。“弓背—过度伸展”的练习每次重复5-15次,每天3次。坚持练习3周,必要时练习更长时间,直至患者能够自动采取正确的坐姿。
      最好的坐姿不是正确的坐姿,也不可能维持很久,因为有许多组织结构被完全牵拉,时间长后会出现疼痛。
      正确的坐姿是:患者首先采取最好的坐姿,然后腰椎从最大前凸度放松10%,颈椎从最大后缩位放松10%。
      当长时间坐位时,保持正确的坐姿很困难。正确坐姿的保持可依靠人主动的意识,但当人的注意力放在工作等其他事项上时,就不容易注意保持正确的坐姿。
      在正确的坐姿中,腰椎的前凸度是很重要的,因此,在工作时可以使用有靠背的椅子,并在腰部使用腰椎靠枕来保持腰椎前凸度。这样,在工作中就可以持续保持正确的坐位姿势。腰椎靠枕的作用是保持腰椎处于良好的前凸位,但不是维持在前凸的极限位。腰椎靠枕应置于系皮带位置或略高,大约第3-4腰椎位置。腰椎靠枕不能太大,大的靠垫只是使整个脊柱前移几公分,而没有维持腰椎前凸的作用。
      当患者忽略了坐位姿势而产生了疼痛症状时,可以立即自我采取最好的坐姿并维持数分钟。用这个方法,不良坐姿引起的疼痛多能很快消失。
      二、站姿的矫正
      常见站立放松姿势是:头颈部前突,胸部下陷,胸椎后移,屈曲呈字母C型,骨盆前移,腰椎处于过伸位。
      指导患者达到正确站位姿势的方法:教患者头颈后缩,胸部尽可能抬高,胸椎前移,腹部肌肉缩紧,骨盆后倾。
      三、卧姿指导
      如果患者夜间无症状,且清晨睡醒时也无症状,则无须矫正卧位姿势。只有当疼痛在夜间反复发生,影响睡眠质量,或者每日睡醒时疼痛症状最重时,才需要关心卧位姿势和卧具。
      卧姿的矫正要因人而异。人体的轮廓不是一条直线,而是曲线。颈腰部相对较细形成凹陷。卧姿矫正的原则是颈部和腰部在睡眠时要有良好的支撑。可用颈椎垫枕填充颈部的凹陷,用腰椎靠枕填充腰部的凹陷。
      卧具选择提倡使用软硬适度的床垫。太硬的床具只能支撑人体轮廓曲线突出的部位,不能使人完全放松,得不到很好的休息。脊椎功能不良综合征的治疗方法
      姿势矫正和安全有效的牵伸是功能不良综合征的治疗原则。姿势矫正的方法同姿势综合征的治疗。此处仅介绍各型功能不良的牵伸的具体方法。建议的治疗频度为开始时每1-2小时1组,每组5-15次,每天10组。一般患者6-10周后有改善。活动度改善后可将治疗的频度逐渐降低为每天4组,最后降为每天2组并保持终生。请参考安全有效牵伸的标准。当患者自我运动产生的力不足以牵伸短缩的组织时,需要增加治疗师的外力,即应用治疗师治疗技术。一般需要患者自我治疗1周以后再决定是否增加治疗师治疗技术。在应用治疗师治疗技术时,一般每周2-3次,而同时要求患者仍需继续每天反复进行自我运动的治疗。
      一、颈椎伸展功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术有后缩(治疗技术1)、坐位后缩加伸展(治疗技术2)和卧位后缩加伸展(治疗技术3)。当上述治疗技术无效时,可应用手法牵引下后缩加伸展(治疗技术4)和伸展松动术(治疗技术5)。
      二、颈椎旋转功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是后缩加旋转(治疗技术8),无效时应用旋转松动术(治疗技术9),仍无效时,可应用旋转手法(治疗技术9)。
      三、颈椎侧屈功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是后缩加侧屈(治疗技术6),无效时应用侧屈松动术和手法(治疗技术7)。
      四、颈椎屈曲功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是坐位屈曲(治疗技术10),可逐渐尝试屈曲加压。每组运动后需要进行后缩加伸展(治疗技术2)。
      五、胸椎伸展功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是卧位伸展(治疗技术2),如无效,可加用伸展松动术(治疗技术3)。
      六、胸椎旋转功能不良综合征的治疗技术应用程序:
      常用的治疗技术是直坐旋转(治疗技术4)和卧位伸展(治疗技术2),若无效,可应用旋转松动术(治疗技术5)。
      七、胸椎屈曲功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是直坐屈曲(治疗技术1),开始时所有运动参数减半,逐渐增加至常规参数。每次直坐屈曲运动后,一定练习卧位伸展(治疗技术2)。
      八、腰椎伸展功能不良综合征的治疗技术应用程序:
      常用的治疗技术是俯卧伸展(治疗技术3),可升级至俯卧伸展加压(治疗技术4),无条件进行俯卧位治疗时,可进行站位伸展(治疗技术6)。效果不理想时可应用伸展松动术(治疗技术7)和伸展位旋转松动术(治疗技术9)。治疗技术进一步可升级至伸展手法(治疗技术8)和旋转手法(治疗技术10)。
      九、腰椎屈曲功能不良综合征的治疗技术应用程序
      常用的治疗技术是卧位屈曲(治疗技术13),升级的治疗技术是站位屈曲(治疗技术14),开始时运动参数减半。必要时增加屈曲位旋转松动术(治疗技术11)和屈曲位旋转手法(治疗技术12)。颈椎移位综合征的治疗方法
      一、复位的方法
      颈椎各种移位综合征复位的方法是根据运动试验的结果选择治疗力的方向,以该方向为治疗原则,根据患者的具体情况,从最小的力开始应用,需要时逐渐进行力的升级或/和治疗技术的升级。一般应先从患者自我运动开始,然后增加患者自我过度加压,再增加治疗师过度加压,其后才能进行松动术和手法治疗。所有手法治疗一定先进行松动术,确定安全有效后再进行手法治疗。每次应用的治疗技术不宜太多,一般仅选择1项治疗技术,24小时以后观察疗效,疗效不理想时再进行力的升级和治疗技术的升级。在应用每一项治疗技术之前,
      首先必须记录患者当时疼痛和其它症状的程度和部位,尤其要注意患者上肢最远端的症状的部位。在进行治疗中,特别注意询问患者最远端的症状有无加重,或症状部位有无进一步向远端发展(外周化),如果有,治疗需非常小心,需要调整力度、角度等参数。如果治疗中症状减轻、向心化出现,提示该治疗技术对患者是合适的治疗方法。在每一组治疗后记录结果,应用术语好转维持、好转不维持、加重维持、加重不维持来描述。一般情况下,好转维持提示该治疗技术对患者安全有效,需要反复重复;好转不维持提示该治疗技术力学方向正确,但需要力的升级;加重维持提示该治疗技术的力的方向对患者不适用,需要调整力的方向,或者力的升级太快,需要调整力的大小;加重不维持不能肯定,可能需要重复,可能需要改变力的方向,进一步的运动试验可以得出结论。下述所有的患者自我运动的治疗技术,在运动试验明确对患者安全有效后,指导患者回家或在工作中反复进行。运动参数因人而异,最常用的运动参数是每两小时进行1组,每组5-15次。下述所有治疗师的治疗技术需要在同方向患者自我运动测试安全后进行,一般每2-3天1次,在进行了治疗师的治疗技术之后,嘱患者回家继续反复进行同方向的自我运动,以巩固和提高疗效。
      (一) 颈椎移位1复位的治疗技术应用程序
      应用伸展原则进行复位。从坐位后缩(治疗技术1)开始应用,第一个治疗升级是坐位后缩加伸展(治疗技术2),可能需要过度加压。治疗技术的进一步升级是卧位后缩加伸展(治疗技术3)。复诊时如果患者的症状无明显改善,治疗技术升级为手法牵引下伸展和旋转(治疗技术4),仍无效,可应用伸展松动术(治疗技术5)。
      (二) 颈椎移位2复位的治疗技术应用程序
      应用伸展原则进行复位。先应用移位综合征1的复位治疗技术进行尝试。多数移位2的患者利用自身产生的力不足以达到复位的效果,需要应用治疗师外加的力进行复位。但在应用治疗师治疗技术之前,先进行患者自我运动以决定治疗师治疗技术应用的必要性和安全性。许多移位2的患者开始治疗时不能进行坐位后缩的运动,需要从卧位后缩(治疗技术3)开始治疗,并根据患者畸形的程度和疼痛的耐受程度决定是否头下垫枕,使头颈处于屈曲位开始治疗。如果患者无法完成卧位的后缩运动(治疗技术3),可应用手法牵引下后缩加伸展和旋转(治疗技术4)。一旦患者症状和活动度改善,就可尝试坐位后缩运动,复位的治疗同颈椎移位1。如果患者症状和活动度无法减轻,则可应用屈曲位机械牵引(治疗技术12),其后立即进行手法牵引下后缩加伸展和旋转的治疗(治疗技术4)。
      (三) 颈椎移位3复位的治疗技术应用程序
      多数需要应用伸展原则进行复位。先尝试矢状轴伸展方向的治疗,具体方法同颈椎移位1的复位。如果伸展方向治疗无效,可应用侧方程序进行复位。如果症状来自下颈椎,应用坐位侧屈运动(治疗技术6),需要时可加压,可升级为侧屈松动术(治疗技术7),甚至侧屈手法(治疗技术7);如果症状来自上颈椎,应用坐位旋转运动(治疗技术8),需要时可加压,可升级为旋转松动术(治疗技术9),甚至旋转手法(治疗技术9)。
      (四) 颈椎移位4复位的治疗技术应用程序
      多数患者需要进行侧方程序复位。但先尝试卧位后缩(治疗技术3)和卧位后缩加伸展(治疗技术3),通常该治疗技术无效。随后应用卧位的侧屈(治疗技术6的变化),必要时过度加压。仍无效,可应用卧位的旋转(治疗技术8的变化)。如果上述治疗技术都不奏效,可应用卧位侧屈松动术(治疗技术7)和/或卧位旋转松动术(治疗技术9)。当患者症状减轻并向心化后,及时进行伸展原则的治疗程序,具体方法同颈椎移位1的复位治疗。
      (五) 颈椎移位5复位的治疗技术应用程序
      对于有上肢肘关节远端症状的患者,首先需要鉴别诊断患者的上肢疼痛的原因。鉴别的方法是进行反复屈曲的运动试验。如果反复屈曲后症状加重、外周化,且加重维持,表明患者的症状来自于移位综合征,需要进行复位治疗,具体的复位程序同颈椎移位3。但由于有上肢远端的症状,复位过程需非常小心缓慢,否则可引起症状加重。先尝试伸展原则,24小时以后判定疗效,决定是继续伸展原则,还是尝试侧方治疗程序。如果患者上肢的症状仅于屈曲终点位发生,反复屈曲后症状不加重,考虑为神经根粘连,需要进行牵张治疗,具体方法同屈曲功能不良综合征。如果患者上肢的症状在屈曲时加重,但加重不维持,考虑为卡压综合征,不适合进行力学治疗。
      (六) 颈椎移位6复位的治疗技术应用程序
      复位的方向由运动试验的结果决定。在运动试验中,哪个方向出现症状减轻并向心化,该方向就是复位治疗方向。多数患者可在第一天选择坐位后缩(治疗技术1)、卧位后缩加伸展(治疗技术3)和卧位手法牵引下后缩加伸展(治疗技术4)。第二天复诊时如果患者症状减轻,则治疗方法不变,如果患者症状无变化,则可选用卧位侧屈(治疗技术6)或卧位旋转(治疗技术8)进行治疗。进一步治疗的升级是侧屈松动术(治疗技术7)、旋转位伸展松动术(治疗技术5)和旋转松动术(治疗技术9)。
      如果没有任何一个方向的运动试验能使症状减轻和向心化,则可应用屈曲位机械牵引方法,1周以后重新评测。(七) 颈椎移位7复位的治疗技术应用程序
      应用屈曲原则进行复位。先从坐位屈曲(治疗技术10)开始,可过度加压,一般不需要治疗师治疗技术,必要时可应用屈曲松动术(治疗技术11)。如果患者的症状为非对称性的,可应用侧方治疗程序,即单侧屈曲松动术(治疗技术11),极少数患者需要应用屈曲位机械牵引治疗(治疗技术12)。
      二、复位的维持
      复位维持的要点是将复位治疗的效果尽可能保持,需要患者尽量避免与复位治疗力相反的姿势应力,避免反向的颈椎运动,需要患者自我反复进行复位方向的运动,以维持疗效。
      复位时如果应用伸展原则,在复位治疗的间隔期间,就应保持正确的脊柱形态,避免屈曲的姿势,即注意避免头前突,腰后弓的姿势。同时每2小时重复伸展程序中的患者自我运动。
      三、功能恢复
      功能恢复的治疗在复位稳定后才能开始。功能恢复的治疗开始太早,容易造成复发,开始太晚,容易引起功能不良综合征。临床开始功能恢复治疗的一般指标是患者的症状消失24小时,并根据运动试验结果判定是否能安全地进行功能恢复的治疗。对于移位综合征6的患者为了防止复发,功能恢复的治疗开始较晚,一般6-8周以后开始。
      后方移位综合征患者的复位治疗采取伸展原则,复位维持治疗中尽量避免屈曲运动,因而复位后常出现屈曲功能受限。功能恢复的治疗则应采取屈曲原则。为了防止后方移位复发,在进行屈曲方向的运动时应该从最小最安全的力开始,通常应用坐位屈曲(治疗技术10),重复次数较常规运动参数减半。在进行屈曲方向的运动后,一定要以一组伸展方向的运动结束自我治疗。
      前方移位综合征的患者复位的治疗采取屈曲的原则,但复位后伸展活动度受限很少发生。如果伸展活动度受限,可应用坐位后缩(治疗技术1)和坐位后缩加伸展(治疗技术2)。
      四、预防复发
      在移位综合征的患者复位稳定、功能完全恢复正常以后,应指导患者进行预防复发的治疗。患者的复发是我们治疗的失败,复发的原因可能是复位后没有完全恢复功能,也可能是我们没有给患者足够的预防复发的指导。
      指导患者继续保持正确的姿势,尤其是保持正确的坐姿是预防复发的关键。保持颈部良好的柔韧性对于防止复发也非常重要。指导患者每天进行坐位伸展运动(治疗技术2)2组(早晚各1组),坐位屈曲运动(治疗技术10)每天1组(晚)。以上运动进行3个月或更长时间。
      第十一节 胸椎移位综合征的治疗方法
      一、复位的方法
      胸椎各种移位综合征复位的方法,是根据运动试验的结果来选择治疗力的方向。以该方向为治疗原则,根据患者的具体情况,从最小的应力开始,逐渐进行力的升级或/和治疗技术的升级。一般应先从患者自我运动开始,然后增加自我过度加压,再增加治疗师过度加压,其后才能进行松动术和手法治疗。所有手法治疗一定先进行松动术,确定安全有效后再进行手法治疗。在应用每一项治疗技术之前,
      首先必须记录患者当时疼痛和其它症状的程度和部位,尤其要注意患者最远离脊椎的症状的部位。在进行治疗中,特别注意询问患者最远端的症状有无加重,或症状部位有无进一步向胸侧发展(外周化)。如果有,治疗需非常小心,需要调整力度、角度等参数。如果治疗中症状减轻、向心化出现,提示该治疗技术对患者是合适的治疗方法。在每一组治疗后记录结果,应用术语好转维持、好转不维持、加重维持、加重不维持来描述。一般情况下,好转维持提示该治疗技术对患者安全有效,需要反复重复;好转不维持提示该治疗技术力学方向正确,但需要力的升级;加重维持提示该治疗技术的力的方向对患者不适用,需要调整力的方向,或者力的升级太快,需要调整力的大小;加重不维持不能肯定,可能需要重复,可能需要改变力的方向,进一步的运动试验可以得出结论。每次应用的治疗技术不宜太多,一般仅选择1项治疗技术,24小时以后观察疗效,疗效不理想时再进行力的升级和治疗技术的升级。治疗升级是否有效也需要24小时观察后最后判定。复位治疗的常规参数为:患者自我运动每2小时1组,每组5-15次;治疗师治疗技术每2-3天1次。在应用治疗师治疗技术的同时,应坚持同方向患者自我运动。提醒患者在进行复位治疗时,可能出现新的症状,如腰背中央或肩胛上肢的疼痛。这些症状与改变了姿势习惯和进行反复运动相关,一般1周左右可缓解。
      (一) 胸椎移位1复位的治疗技术应用程序
      应用伸展原则进行复位。先进行肘撑位3-4分钟,然后进行卧位伸展运动(治疗技术2),症状在T4-5以下时,采用俯卧位伸展运动,症状在T4-5以上时,采用仰卧位伸展运动。无效时可应用伸展松动术(治疗技术3),1周后仍无效,可应用伸展手法(治疗技术3)。
      (二) 胸椎移位2复位的治疗技术应用程序
      胸椎移位2非常少见,如果确认为移位2的患者,在开始力学治疗之前,一定先进行影象学检查,以确保不漏诊。胸椎移位2的复位治疗方法同腰椎移位2。
      (三) 胸椎移位3复位的治疗技术应用程序
      先应用伸展原则进行复位,具体方法同移位1。如果症状减轻并向心化,胸椎移位3转变为胸椎移位1,治疗同前。如果不能改善症状,则应用直坐旋转(治疗技术4),并可进一步应用旋转松动术和手法治疗(治疗技术5)。
      二、复位的维持
      复位的维持需要保持正确的姿势,避免胸椎屈曲、旋转动作和静态体位,并在一天中经常重复伸展运动。
      三、功能恢复
      当患者24小时无症状后,可开始功能恢复的治疗。常用的治疗技术是直坐屈曲(治疗技术1),开始时运动次数比一般自我运动减少一半,逐渐增加至常规参数。
      四、预防复发
      指导患者在功能完全恢复后仍继续进行卧位伸展(治疗技术2),每天早晚各1组,坚持3个月或更长时间。保持正确的坐姿和站姿对于预防复发非常重要。第十二节
      腰椎移位综合征的治疗方法
      一、复位的方法
      腰椎各种移位综合征复位的方法,是根据运动试验的结果来选择治疗力的方向,以该方向为治疗原则,根据患者的具体情况,决定是通过运动还是静态姿势进行治疗。治疗从最小的应力开始,需要时逐渐进行力的升级或/和治疗技术升级。除侧方偏移的手法矫正技术之外,其它方向的力学治疗应先从患者自我运动开始,然后增加患者自我过度加压,再增加治疗师过度加压,其后才能进行松动术和手法治疗。除侧方偏移的手法矫正技术以外,其它手法治疗一定先进行松动术,确定安全有效后再进行手法治疗。在应用每一项治疗技术之前,
      首先必须记录患者当时疼痛和其它症状的程度和部位,尤其要注意患者下肢最远端的症状的部位。在进行治疗中,特别注意询问患者下肢最远端的症状有无加重,或症状部位有无进一步向远端发展(外周化),如果有,治疗需非常小心,需要调整力度、角度等参数。如果治疗中症状减轻、向心化出现,提示该治疗技术对患者是合适的治疗方法。在每一组治疗后记录结果,应用术语好转维持、好转不维持、加重维持、加重不维持来描述。一般情况下,好转维持提示该治疗技术对患者安全有效,需要反复重复;好转不维持提示该治疗技术力学方向正确,但需要力的升级;加重维持提示该治疗技术的力的方向对患者不适用,需要调整力的方向,或者力的升级太快,需要调整力的大小;加重不维持不能肯定,可能需要重复,可能需要改变力的方向,进一步的运动试验可以得出结论。每次应用的治疗技术不宜太多,一般仅选择1项治疗技术,24小时以后观察疗效,疗效不理想时再进行力的升级和治疗技术的升级。治疗升级后是否有效,也需要24小时之后最后判定。复位治疗的常规参数为:静态姿势治疗每次5分钟;患者自我运动每2小时1组,每组10次;治疗师治疗技术每2-3天1次。在应用治疗师治疗技术的同时,应坚持同方向患者自我运动。(一)
      腰椎移位1复位的治疗技术应用程序
      应用伸展原则进行复位治疗。首先应用俯卧位(治疗技术1)5分钟,俯卧伸展位(治疗技术2)5分钟,如果患者的反应提示治疗方向正确,让患者放松后进行俯卧伸展(治疗技术3)10次,重复5-6组,组间休息2分钟。患者出现症状减轻并维持,指导患者回家后继续自我复位治疗,每2小时1组。如果患者没有条件进行俯卧位伸展(治疗技术3),可用站立位伸展替代(治疗技术6)。复诊时如果治疗效果不满意,治疗的第一个升级是伸展松动术和伸展位旋转松动术(治疗技术7和9),治疗作用于受累节段及其上下,每节段8-10次,其后患者继续俯卧位伸展运动(治疗技术3)。治疗的第二个升级是伸展松动术(治疗技术7)加俯卧伸展治疗师过度加压(治疗技术4)。治疗的第三个升级是伸展手法(治疗技术8)。
      (二) 腰椎移位2复位的治疗技术应用程序
      应用伸展治疗原则或侧方治疗原则进行复位治疗。复位时首先尝试移位1的复位方法,对于移位2的患者最大的困难是不能俯卧。可先在患者腹部垫枕使腰椎处于屈曲位,然后逐渐撤出枕头直至患者能达到水平俯卧。时间因素在移位2的复位中非常重要,整个过程需缓慢进行,通常需要45分钟。当患者能达到水平俯卧时,如果仍不能按照移位1的复位方法进行治疗,可应用俯卧伸展位(治疗技术5),伸展角度需小幅度增加。
      (三) 腰椎移位3复位的治疗技术应用程序:
      应用伸展治疗原则进行复位治疗。具体治疗程序同移位1。若患者第二天复诊时无症状改善,需立即应用伸展松动术或伸展位旋转松动术(治疗技术7和9),第三天仍无改善,需应用骨盆偏离中线的俯卧伸展(治疗技术3)。第三个升级治疗技术是持续旋转(治疗技术11),多数将患者的下肢移向疼痛侧,维持2分钟。第四个治疗升级技术是伸展位旋转松动术(治疗技术10),治疗的第五个升级技术是屈曲位旋转手法(治疗技术12)。在治疗过程中,如不出现症状向心化,需要进行下一级的治疗,如果出现向心化,移位3已经转变为移位1,进一步的治疗同移位1。
      (四) 腰椎移位4复位的治疗技术应用程序
      应用侧方治疗原则进行畸形矫正后再应用伸展治疗原则。第一天就应用侧方偏移的手法矫正(治疗技术16),患者回家后的自我治疗运动是侧方偏移的自我矫正(治疗技术17)。一旦侧方偏移矫正,立即开始伸展运动,可采用俯卧或站立位(治疗技术3和6)。如果偏移矫正后应用伸展治疗原则不能使症状减轻和向心化,则采用侧方治疗技术,具体程序同移位3的治疗。
      (五) 腰椎移位5复位的治疗技术应用程序
      先进行站立位屈曲和卧位屈曲的运动试验,以确定患者的病因是否与神经根粘连相关。若为神经根粘连,治疗技术见屈曲功能不良综合征,若不存在神经根粘连,具体复位程序及方法同移位3,但治疗进展程序需比移位3缓慢。
      (六) 腰椎移位6复位的治疗技术应用程序
      首先进行各方向的运动试验,以确定复位是否可能发生。若各个方向的运动试验结果均使患者症状加重、外周化且加重维持,提示移位不可逆,需要手术治疗。若运动试验提示某个方向的运动使患者症状减轻或至少不加重,可在该方向进行治疗。治疗程序可参照移位4的复位治疗。
      (七) 腰椎移位7复位的治疗技术应用程序
      应用屈曲治疗原则进行复位治疗。若在站立位屈曲检查中发现屈曲有偏移,治疗从抬腿站立位屈曲(治疗技术15)开始,一旦偏移纠正,治疗立即改为卧位屈曲(治疗技术13)。若开始站立位屈曲中无偏移现象,治疗从卧位屈曲(治疗技术13)开始,逐渐增加至站立位屈曲(治疗技术14),有时在二者之间可增加坐位屈曲过渡。如果患者的单侧症状始终不能向心化,可应用侧方治疗原则,如持续旋转(治疗技术11)和屈曲位旋转手法(治疗技术12)。
      二、复位的维持
      对于腰椎移位1-移位6的患者,复位的基本原则是伸展原则,在治疗的间歇期需要维持腰椎的前凸度,以保证已经减轻的移位程度不再反复。需要指导患者正确的坐姿与站姿,避免站位弯腰的日常活动,有规律地反复进行自我治疗技术。对于有侧方偏移的患者,保持腰椎前凸度对防止偏移的复发也非常重要。
      三、功能恢复
      腰椎移位1-移位6的患者在复位治疗和复位的维持治疗中,强调尽量避免屈曲,容易引起屈曲功能不良,需要应用屈曲治疗程序恢复屈曲功能。何时开始屈曲程序应由屈曲运动试验结果决定,原有移位的程度越重,需要避免屈曲运动的时间就越长。一般移位6的患者需要8-10周以后开始功能恢复的运动。
      屈曲程序从卧位屈曲(治疗技术13)开始,开始运动参数为常规量的一半,每组屈曲运动后一定进行伸展运动,且不要在晨起后4小时以内进行屈曲运动。
      腰椎移位7的患者很少出现伸展功能不良,需要时应用伸展治疗程序。
      四、预防复发
      在复位完成并稳定,功能恢复之后,为了防止复发,需要坚持全范围的伸展每日早晚各1组、全范围的屈曲每晚1组至少6周;需要始终注意保持良好的姿势,尤其是坐位姿势,可经常练习“弓背—过度伸展”。第十三节
      禁忌证
      应用麦肯基方法对患者进行治疗的关键是诊断。当患者第一次就诊时,首先要用麦肯基评测方法详细了解患者的现病史、疼痛特点、既往史、手术外伤史等,然后根据患者的耐受情况,对患者进行各个方向的运动试验及其它检查,得出初步诊断。如果初步诊断为三大力学综合征其中之一,可以应用麦肯基方法治疗;如果初步诊断不符合力学综合征,患者临床表现不典型,需要进一步检查以明确诊断。所以在临床应用时,只要正确地使用麦肯基评测方法,就不会错误地应用麦肯基治疗方法,而给患者造成危害。以下列举一些麦肯基方法的绝对禁忌证和相对禁忌证。如果患者为绝对禁忌证其中之一,不应对该患者进行力学评测。如果患者尚未明确诊断出严重的病理变化,在进行力学评测时其症状变化不符合力学特征,可及时进一步检查。如果患者有相对禁忌证其中之一,在评测过程中需格外小心,在试图应用力学治疗方法时,特别需要注意力的大小并格外关注患者的症状在力的作用下的变化。
      一、绝对禁忌证
      1、原发或继发恶性肿瘤。
      2、各种感染。
      3、疾病炎症活动期。
      4、中枢神经受累(脊髓受压体征,马尾病灶等)。
      5、严重骨骼疾病。
      6、骨折,脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素。
      7、血管性疾病。
      8、糖尿病晚期。
      二、相对禁忌证
      1、轻至中度骨质疏松,无并发症。
      2、结构性/先天性疾病。
      3、炎症性疾病非活动期。
      4、韧带松弛。
      5、孕妇,尤其最后2月。
      6、骨关节炎晚期或多节段。
      7、精神性或行为性疾病。
      8、既往腹部或胸部手术。
      9、服抗凝药或长期口服激素。
      10、近期重大创伤后。
      11、近期手术后。
      12、服用止痛药后在止痛效应期内。
      13、严重疼痛,不能活动。
一、麦肯基腰痛治疗技术简介
  1、麦肯基疗法发展简史[1] 、[2]
1956年,新西兰物理治疗师麦肯基(Robin McKenzie)的一位治疗已3周尚无明显好转的下腰痛伴下肢痛的患者“错误”地俯卧于头端向上倾斜的治疗床上,使腰椎过度伸展约10分钟,结果疼痛症状,特别是远端的下肢疼痛得到极大缓解,并认为这是他3周以来得到的最好治疗。第二天,麦肯基有意让他重复同样的姿势作为治疗,结果该病人的腰痛竟然完全消失。麦肯基由此开始尝试用腰椎伸展体位来治疗所有腰痛病人,结果是部分好转,部分还有加重,为了解释这些现象,他开始研究各种体位、各种运动对腰痛症状的影响,并探讨其机理。
经过几十年的长期探索,麦肯基先生逐步建立起了一套独特的腰痛诊断治疗办法,后来又发展到颈椎、胸椎,并命名为“麦肯基力学诊断治疗方法”。麦肯基先生先后写下了《治疗你的腰痛》、《治疗你的颈痛》、《腰痛的力学诊断和治疗》、《颈痛和胸痛的力学诊断与治疗》、《四肢痛的力学诊断和治疗》五本专著及许多相关论文。
丹麦的国家疼痛指南中明确提出应用麦肯基疗法[3]。
为了向全世界推广麦肯基疗法,麦肯基先生于1982年在美国创立了麦肯基国际学院,至今已在24个国家成立了分院。从1982年麦肯基先生成为美国物理治疗学会的终生荣誉会员以来,已获得了多个国际荣誉。
2000年10月,卫生部北京医院康复医学科承办了首届中国麦肯基诊疗方法学习班,麦肯基先生亲自出席了学习班的开幕式。
麦肯基国际学院于2006年3月创办了《国际力学诊断治疗杂志》,每年3期。
   
   2、麦肯基腰痛治疗技术概览[1] 、[2]
    
腰痛的
  
  
病因病理
      
1、认为腰椎后凸位坐姿和频繁的腰椎屈曲是腰痛发生的两个易患因素。
  
2、把腰痛分为三种临床综合征:姿势综合征、功能不良综合征、椎间盘内紊乱综合征,其中椎间盘内紊乱综合征
  
  又分为七种情况。
  
3、向心化现象:仅发生于椎间盘内紊乱综合征患者的缓解过程中,认为是治疗有效的标志。
  
    
腰痛诊断
      
1、麦肯基腰椎测评表(可以认为是详细的病史和体查)。
  
2、把坐姿和站姿都分为好、一般、差三级;把腰椎活动度分为正常、轻度受限、中度受限、明显受限四级。
  
3、体查中的12个运动试验为:站立位屈曲及重复(均重复10次)、站立位伸展及重复、站立位左右侧屈及重复、
  
  仰卧位屈曲及重复、俯卧位伸展及重复;对运动试验的11个评定指标是:加重;减轻;症状产生;症状消失;
  
  恶化;未恶化;好转;维持原状;未好转;运动中疼痛;运动终点疼痛。
  
4、诊断结论为上述三种临床综合征。
  
    
腰痛治疗
      
1、提供了18个腰痛治疗程序(是9个体操动作、1个自我手法动作、7个由治疗师施行的手法动作、1个由器械施行的动作)。
  
2、为三种临床综合征(是9种腰痛情况)选择适当的治疗程序及注意事项。
  
3、强调自我治疗,认为自我形成的治疗力量远大于治疗师的治疗力量。形成自我治疗力量的主要途径是姿势训练和
  
  反复运动训练。
  
二、中国中医骨伤界韦以宗教授提出的中国整脊学理论中的椎曲论的主要观点[4]
    1、人类的腰椎曲度是由于儿童在1周岁左右开始直立行走至20岁左右的生长发育期中,腰椎长期受腰大肌的牵拉逐步塑形而形成的。腰椎曲度的出现不是由遗传所决定。不能直立行走的脑瘫患儿无腰椎曲度。
表示腰曲大小的客观指标为弓顶距离:在腰椎侧位X片(等比例片)上,从胸12椎体后下缘至腰5椎体后下缘画一直线,该直线距腰3椎体后缘正中的直线距离,正常为1.8~2.2厘米[5]。
    2、腰曲的形成决定了腰椎间隙和椎间盘的前宽后窄的形状,决定了椎间盘在椎间隙内所承受的压应力的大小;决定了椎间孔的大小及方位(对于颈椎而言,还决定了横突孔的方位及所穿越的椎动脉在横突孔之间的相互距离和曲度);决定了腰椎管的大小和容积。
    3、一旦正常的腰曲发生紊乱,椎间隙和椎间盘前宽后窄的形状就会改变,椎间孔的大小及方位就会改变,脊神经根与脊髓的夹角关系就会改变,腰椎管的大小和容积就可能改变,椎旁的有关软组织的张力及形态及相互之间的平衡关系就可能改变,脊柱的运动功能就会受到影响,就可能会出现脊源性疼痛和脊柱相关疾病等问题。
所以,脊椎曲度问题是脊柱所有伤病的生理基础、病理基础、诊断标准、治愈标准(例如腰椎曲度不恢复正常或接近正常的腰突症病人不能算治愈)[6] 、[7]、[8]。
    4、脊柱的颈曲、胸曲、腰曲及骶曲之间是密切关联、相互影响的,其中腰曲对颈曲的影响更大。临床常见的情况是:腰曲增大者,颈曲也随之增大;腰曲变直,颈曲也反弓[9] 。
    5、由于椎曲紊乱均起源于脊柱旁相关肌肉韧带的损伤而致脊柱的轮廓应力失衡(这又涉及到了韦教授提出的“脊柱轮廓应力平行四维平衡理论”),故治疗椎曲紊乱应注重处理相关软组织,因而提出理筋、调曲、练功为治疗脊柱伤病的三大治疗原则[10]、[11]。
  
   三、对麦肯基腰痛治疗技术与椎曲论的几点比较与评价
    1、虽然麦肯基疗法在理论上对于腰痛与腰椎曲度的改变之间、与腰大肌的关系之间没有更多叙述(这应是一个不足),但在腰痛的治疗中却非常充分地体现出恢复和维持正常腰椎曲度的思想。在麦肯基所设计的18个腰痛治疗程序中,从程序一至程序十的10程序都是使腰椎处于伸展位的(回过头去看麦肯基疗法得以产生的那个偶然事件,就是一种加大腰椎曲度的手段)。
从实际上看,麦肯基疗法被公认为是一种“腰椎伸展体操” [12]。因此可以说,麦肯基疗法与椎曲论在整体上具有高度一致性。如果不考虑两种理论产生的不同时间因素,似乎可以这样说:麦肯基疗法就像是在椎曲论指导下的一种系统实践。
    2、麦肯基腰痛治疗技术的一个关键是强调病人自己主动参与治疗,认为自我形成的治疗力量远大于治疗师的治疗力量(形成自我治疗力量的主要途径是姿势训练和反复运动训练)。这与中国整脊学理论明确提出的理筋、调曲、练功三大治疗原则中的练功原则可以说是完全一样。
腰痛患者的运动疗法应该围绕有利于加强脊柱的伸肌、屈肌、侧屈肌及旋转肌的力量、有利于保持这些肌肉的左右平衡、前后平衡来进行。如果这些肌肉都坚强有力并保持平衡,脊柱的稳定性就应当是良好的,脊柱的四个弯曲就应当是正常的,脊源性疼痛的发生率就会少得多。
    3、还有两个极其相似的具体治疗手段也反映出二者的高度一致性:
= 1 \* GB3 ①在麦肯基国际学院的网站(www.mckenziemdt.org)上所显示的那四幅图中(Method栏目下面),有一幅跨步动作(但在介绍麦肯基疗法的中文书中并无此程序[1] 、[2])与韦教授的“以宗健脊强身十八式”中的第十四式即前弓后箭式[13]几乎完全一样,其目的均在于使腰大肌受到较大的牵拉而加大腰椎曲度。
= 2 \* GB3 ②、麦肯基腰痛治疗程序的程序五的做法为:用两头高起、中间凹下的手术床使腰椎处于伸展位(该程序还有让手术床中间升高来使腰椎屈曲,是一种腰椎伸展与屈曲的交替),而韦教授依据椎曲论发明的四维牵引床是用俯卧吊腿方法来伸展腰椎,虽然二者的做法有所差异,但都是借助于器械来使腰椎处于相对的过伸位。
    4、麦肯基腰痛治疗技术在选择治疗程序时的依据为病史、对坐姿和站姿的评估、对腰椎活动度的评估,尤其是对腰椎运动试验的评估,未提到与腰椎曲度之间的关系。这应当是一种不足,其不足之处在于:没有依据客观的腰椎曲度指标来选择程序,且操作繁琐。
用椎曲论指导腰痛病症的治疗时要求关注腰椎曲度问题,并给出了弓顶距离这个具体的客观指标。在有了病史和传统体格检查的基础上,再有了腰椎的弓顶距离,就可一目了然地知道腰椎曲度是否正常,就可以很容易、很快捷地选择是主要需要腰椎伸展运动还是主要需要腰椎屈曲运动。
结合腰椎X片上的腰椎曲度(弓顶距离)来选择腰痛的运动处方的做法应当更好且更易操作。
    5、麦肯基认为腰椎后凸坐位是腰痛发生的重要因素之一。韦教授也用实验证明:久坐后腰曲趋向于减小或变直,人体重力线后移,椎间盘承受的压力趋向于加大;并指出久坐使腰曲减小的原因在于腰大肌的松驰,失去了对腰曲形成的主要牵拉力[14]。
二者均认为久坐是导致腰痛发生的重要原因。但韦教授的分析更具体。
在一幅被广泛引用的、在不同体位下的的椎间盘内压变化的图表[15]上,凡是腰椎处于屈曲位(即腰大肌处于松驰状态)的情况下,椎间盘的压力均升高,笔者原来不能理解这是为什么。现在用椎曲论的观点来看,是很好理解的。这其中的一个因素是:坐位状态使腰大肌松驰,原来在直立位下被腰大肌分担的部分脊柱的纵向压力又回到了脊柱上。当然,腰椎后凸坐位还产生使椎间盘中的髓核向后方移位的挤压力,这一点在麦肯基疗法和中国整脊学的理论中都有分析。
   6、麦肯基疗法是从实践经验的总结上来分析和诊治腰痛的,而椎曲论等中国整脊学的理论已经上升到了基础理论上面,能够从基础理论上面比较圆满地解释腰痛的发生,是比麦肯基疗法的理论更高级的理论。可以说,椎曲论等中国整脊学的理论是脊柱疾病研究领域中具有里程碑意义式的进步,已经走在了脊柱疾病研究领域的世界前列。
脊髓损伤的常规运动疗法技术
我们运动疗法的技术一般包括八个主要的方面,肌力训练、关节活动(ROM)训练、耐力训练、牵张训练、平衡与站立训练、转移训练、呼吸训练、行走训练。

   1 肌力训练
   脊髓损伤患者在受伤之后最重要的问题,就是损伤平面以下肌肉功能部分甚至全部的丧失,导致运动功能障碍。因此我们必须要给患者进行肌力训练,而进行肌力训练时首先要给肌力分级。后根据肌力分级的结果,来选择性的进行针对性的肌力训练。

   2 关节活动训练
   脊髓损伤的患者不仅有肌肉瘫痪,他还会有肌肉痉挛,加上长期卧床等等因素,往往会导致关节活动范围的受限或者关节功能障碍.这些关节功能障碍,肯定会影响我们的运动能力,因此我们必须针对患者的关节功能障碍进行关节活动训练.

   3 耐力训练
在我们考虑给脊髓损伤患者运动能力进行康复的时候,一定不能忘记我们的运动能力,还包括了运动的耐力以及我们和耐力相关的心肺功能.因为我们的运动耐力,是由两个部分组成,一个部分是心肺功能,如果心肺功能不好,患者的耐力就会下降.我们运动员有很好的运动耐力,因为他们有很好的心肺功能.耐力的另外一个方面,就是肌肉持续运动的能力.比如说端一个盘子,能够持续端多长时间,重复一个肌肉收缩的动作能重复多少次,这就是肌肉的耐力.因此我们给患者进行耐力训练时候,将包括两个方面,第一个方面就是针对心肺的功能进行,有氧训练或者叫做耐力训练,第二个方面就是针对肌肉重复运动或者持续运动的能力,进行肌肉的耐力训练.

   4 牵张训练
   腰水平以上的脊髓损伤患者,比如颈脊髓损伤和胸脊髓损伤的患者,绝大部分都有肌张力增高和肌肉痉挛.肌张力增高和肌肉痉挛会导致关节的固定或者挛缩,导致运动功能障碍,也会由于肌肉协调能力的障碍,导致运动障碍.因此我们必须针对肌张力增高或者肌肉痉挛进行牵张训练.

   5 平衡与站立训练
   平衡功能就是指一个物体或者我们人体能保持直立稳定的能力.我们看一看这个运动员的画面,体操运动员在平衡木上能够做各种各样的动作,保持身体不至于倒下,不至于从平衡木上跌倒,这就是他的平衡能力.我们脊髓损伤的患者,由于神经功能的障碍,会导致平衡功能的障碍,因此必须给患者进行有针对性的平衡训练,包括坐位的平衡训练和站位的平衡训练,使患者能够恢复他的坐、站和行走的能力,我们人体的平衡功能,可以分为三个级别,第一级是指静态的平衡,也就是我站在这儿身体完全没有移动,能保持稳定站立姿势,第二级平衡是指我们可以在做身体的转动,或者肢体的移动,这样移动的过程中我们还能保持平衡的姿势,这叫二级平衡或者叫做自动态的平衡.也就是患者自己可以主动的进行动态的一个平衡.三级平衡的概念,是指我们患者在受到外力的时候,身体还能迅速调整回到中立位,这样一个能力.比如说我们在做各种扔球,打击一个东西,在做这些动作之后,或者别人碰撞你之后,还能够保持身体稳定的一个能力,所以我们平时有三级平衡的概念.那么在训练的时候,针对患者的平衡能力,会有不同的针对性的平衡训练的方法.

   6 转移训练
   转移训练指的是患者变换体位的能力的训练,也就是包括从卧位的情况下到能够坐起来,从坐位的情况下到能够站起来,这样一个身体姿势变换的能力的训练.脊髓损伤患者由于神经功能的障碍,转移的能力往往受到不同程度的损害.因此我们必须进行转移训练,才能让患者具备生活独立的能力,才能让患者具备坐、站甚至行走的能力,因此转移训练是脊髓损伤康复治疗技术中不可缺少的部分。

   7 呼吸训练
   呼吸训练对于一部分高位的颈脊髓损伤的患者,特别是严重颈脊髓损伤的患者,往往由于膈神经的损坏,而导致患者的呼吸功能障碍,对于这类患者要进行呼吸训练,以帮助患者尽可能的恢复合理的呼吸功能。呼吸功能的训练包括:膈肌的运动能力的训练以及咳嗽的训练。

   8 行走训练
   绝大部分脊髓损伤的患者在受伤之后他最大的愿望就是恢复行走能力。因此步行训练往往是我们运动治疗最后的收关阶段最重要的治疗措施,也就是说患者以步行训练,作为他出院的最后的一个治疗措施。步行训练它必要的前提是需要有一定的肌力,需要有一定的关节活动的功能,需要有我们控制身体姿势平衡的能力,需要有一定的运动耐力。除此而外,患者往往还需要矫形器的帮助,来控制那些肌肉功能,完全不能够恢复的肢体的稳定性,在这些所有的前提都具备的情况下,我们就可以进行步行训练。

   脊髓损伤运动疗法的八项基本技术所要遵循的共同的原则是,第一个原则是个体化原则,也就是要针对不同患者的特定的情况,来选择有针对性的训练方法;第二就是循序渐进的原则,也就是我们所有的训练都要从最简单最容易强度最小或者最省力的开始,然后逐步过渡到比较高的强度比较复杂的动作,持续比较长的时间在这样一个循序渐进的过程,是让患者有一个学习的过程,也是让患者的身体,在运动锻炼的过程中间逐步适应的过程。我相信我们的康复治疗技术人员,在充分掌握了康复治疗,在充分掌握了运动疗法的技能之后,在掌握了运动疗法实施的原则之后一定能够使患者的运动治疗的效果,达到最好的程度使患者恢复尽可能好的运动能力。
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